Класифікація дегенерації міжхребцевого диска за Pfirrmann: ступені I–V на МРТ

Ступінь I: Здоровий диск

Диск Ступеня I за Pfirrmann вважається нормальним і здоровим. На T2-зважених сагітальних зображеннях МРТ пульпозне ядро — гелеподібна внутрішня частина диска — виглядає яскраво-білим, що свідчить про добру гідратацію та високий вміст води. Межа між ядром і фіброзним кільцем (жорстким зовнішнім шаром) чітко окреслена. Висота диска нормальна для даного рівня хребта. Диски Ступеня I типові для дітей, підлітків та молодих дорослих і є відправною точкою для оцінки всіх інших ступенів.

Ступінь II: Помірна дегенерація

Диск Ступеня II за Pfirrmann все ще виглядає переважно яскравим на T2-зображеннях, але сигнал уже не ідеально однорідний. Можна помітити тонкі горизонтальні сірі смуги всередині ядра — вони відображають ранньо формування фіброзної тканини в міру того, як диск починає втрачати вміст води. Межа між ядром і фіброзним кільцем ще помітна, висота диска залишається нормальною. Зміни Ступеня II надзвичайно поширені у дорослих, починаючи з середини двадцятих років, і загалом вважаються в межах нормальних вікових змін. Переважна більшість людей із дисками Ступеня II не мають симптомів, пов'язаних із цими дисками.

Ступінь III: Середня дегенерація

При III ступені пульпозне ядро втратило значну частину вмісту води й на T2-зображеннях виглядає як проміжний сірий сигнал, а не яскраво-білий. Чітка межа між ядром і фіброзним кільцем стає розмитою або нечіткою, що ускладнює радіологу визначення їхніх кордонів. Висота диска нормальна або незначно знижена. Саме при III ступені пацієнти найчастіше починають відчувати переміжний біль у поперековому відділі або скутість — втім, знайти диски III ступеня в абсолютно безсимптомних людей так само поширено. Перш ніж робити будь-які висновки, необхідна клінічна кореляція з вашими симптомами, фізикальним обстеженням та анамнезом.

Ступінь IV: Виражена дегенерація

IV ступінь найчастіше викликає занепокоєння у пацієнтів — частково через те, що звучить серйозно, а частково через категоричні формулювання радіологів. На T2-зображеннях сигнал диска темно-сірий або майже чорний, що свідчить про виражене зневоднення. Чіткої межі між пульпозним ядром і фіброзним кільцем більше немає — диск утратив двокамерну структуру і виглядає як єдина темна маса. Висота диска помірно знижена порівняно з суміжними рівнями. Попри вражаючий вигляд, диск IV ступеня сам по собі нічого не діагностує, не передбачає операції та не означає постійного болю. Багато пацієнтів з дисками IV ступеня на одному або кількох рівнях ведуть активне, безболісне життя.

Диски IV ступеня справді несуть вищий ризик розвитку механічного болю в поперековому відділі, ніж диски I або II ступеня, і частіше пов'язані з грижами дисків, змінами замикальних пластинок та фасетковою артропатією на тому ж рівні. Проте фахівець із патології хребта ставитиме не питання «який ступінь за Pfirrmann?», а радше «чи пояснює ця МРТ-знахідка конкретні симптоми цього пацієнта?». Для загального огляду патологій дисків зверніться до нашої сторінки про грижу міжхребцевого диска.

Ступінь V: Колапс диска

V ступінь відповідає кінцевій стадії дегенерації міжхребцевого диска. Сигнал T2 повністю чорний — диск практично повністю втратив вміст води. Дисковий простір різко або повністю сплощений, а тіла хребців вище і нижче можуть майже стикатися. У деяких випадках дисковий простір зникає повністю. Диски V ступеня найчастіше виявляються у літніх людей або на рівнях, що десятиліттями зазнавали аномального механічного навантаження. На цій стадії диск фактично інертний — він має мінімальну схильність до грижоутворення, оскільки рідкого ядерного матеріалу не залишилося, а джерелами болю на рівнях V ступеня, як правило, є фасеткові суглоби, замикальні пластинки та навколишні м'які тканини, а не сам диск.

Чому ступінь не передбачає біль

Це, мабуть, найважливіша клінічна концепція у нейровізуалізації хребта, підкріплена десятиліттями досліджень. Знакове дослідження 2015 року, опубліковане в American Journal of Neuroradiology, виявило дегенерацію дисків на МРТ у 37 відсотків безсимптомних 20-річних — і до 96 відсотків до 80 років. Зміни III або IV ступеня за Pfirrmann виявлено у 30–60 відсотків дорослих без болю в кількох масштабних популяційних дослідженнях. Диск — не єдиний генератор болю в хребті: фасеткові суглоби, м'язи, зв'язки, замикальні пластинки та крижово-клубовий суглоб здатні породжувати ідентичні симптоми. Крім того, психологічні фактори, якість сну, фізична підготовленість та умови праці нерідко є вагомішими предикторами непрацездатності через біль у попереку, ніж ступінь змін на МРТ.

Саме тому фахівці з патології хребта покладаються на клінічну кореляцію — зіставлення МРТ-картини з анамнезом пацієнта, результатами обстеження та розподілом симптомів, — а не трактують висновок МРТ ізольовано. Диск IV ступеня на рівні L5–S1 у 45-річного марафонця без радикулярних симптомів і з нормальним неврологічним обстеженням клінічно кардинально відрізняється від тієї самої МРТ-знахідки у пацієнта з вираженою радикулопатією S1 і слабкістю стопи.

Практичні наслідки для лікування

При ступенях I–III без симптомів або з незначними симптомами лікування, як правило, консервативне: реабілітація на основі фізичних вправ, зміцнення кора, знеболювальні за потреби та модифікація активності. При IV і V ступенях з механічним болем у попереку фізіотерапія, спрямована на стабілізацію, управління навантаженням та аеробні тренування, дає хороші результати. Більшість людей з дегенерацією IV або V ступеня успішно контролюють симптоми без хірургічного втручання.

Хірургічне лікування рідко призначається лише на підставі ступеня за Pfirrmann. Підставою для розгляду операції є наявність структурного ускладнення дегенерації — значної грижі диска з компресією нервового корінця, вираженого стенозу хребетного каналу з нейрогенною кульгавістю або спондилолістезу з нестабільністю, — але не ступінь самого диска. Навіть за таких умов хірургічне лікування, як правило, пропонується лише після належного курсу консервативного лікування (зазвичай 6–12 тижнів), якщо тільки неврологічні порушення не прогресують стрімко або не наявний синдром «кінського хвоста». Докладніше про типи травм хребта та наслідки для лікування читайте у нашому посібнику з пояснення типів травм хребта.

Основні висновки

• Ступені I–V за Pfirrmann вимірюють дегенерацію міжхребцевого диска на T2-зважених сагітальних МРТ-зображеннях за інтенсивністю сигналу, чіткістю межі між пульпозним ядром та фіброзним кільцем і висотою диска
• Вищий ступінь не означає більше болю — 30–60 відсотків безсимптомних дорослих мають диски III або IV ступеня за Pfirrmann
• Ступінь I — здоровий диск; ступінь II — рання неоднорідність сигналу; ступінь III — проміжний сигнал і розмиті межі; ступені IV і V — темний сигнал зі зменшенням висоти диска
• Диски V ступеня є кінцевою стадією, але рідко є основним джерелом болю — на цьому етапі фасеткові суглоби та замикальні пластинки стають основними генераторами болю
• Підставою для хірургічного лікування є структурні ускладнення (грижа, стеноз, нестабільність), а не сам ступінь за Pfirrmann
• Клінічна кореляція — зіставлення даних візуалізації з вашими конкретними симптомами та результатами обстеження — є обов'язковою; лікують пацієнта, а не МРТ-знімок

Часті запитання