Classificação de Pfirrmann dos discos explicada: graus I a V na ressonância magnética

Grau I: disco saudável

Um disco de Grau I é considerado normal e saudável. Na ressonância sagital ponderada em T2, o núcleo pulposo, o centro gelatinoso do disco, aparece branco brilhante, sinal de que está bem hidratado e tem alto teor de água. O limite entre o núcleo e o ânulo fibroso ao redor (o anel externo resistente) é bem definido e nítido. A altura do disco é normal para o nível da coluna. Discos de Grau I são típicos em crianças, adolescentes e adultos jovens e representam a referência com a qual todos os outros graus são comparados.

Grau II: degeneração leve

Um disco de Grau II ainda aparece predominantemente claro em T2, mas o sinal já não é perfeitamente homogêneo. Você pode ver sutis faixas cinzentas horizontais dentro do núcleo, que representam a formação inicial de tecido fibroso à medida que o disco começa a perder água. A distinção entre núcleo e ânulo ainda é visível, e a altura do disco continua normal. As alterações de Grau II são extremamente comuns em adultos a partir dos vinte e poucos anos e geralmente são consideradas dentro da faixa normal das mudanças relacionadas à idade. A grande maioria das pessoas com discos de Grau II não tem sintomas relacionados a esses discos.

Grau III: degeneração moderada

No Grau III, o núcleo perdeu uma proporção significativa do seu teor de água e aparece com sinal cinza intermediário, em vez de branco brilhante, em T2. O limite nítido entre núcleo e ânulo fica borrado ou indistinto, o que dificulta para o radiologista identificar onde um termina e o outro começa. A altura do disco é normal ou ligeiramente reduzida. O Grau III é o grau em que os pacientes mais comumente começam a sentir dor lombar intermitente ou rigidez, mas é igualmente comum encontrar discos de Grau III em pessoas totalmente assintomáticas. A correlação clínica com seus sintomas, o exame físico e o histórico é essencial antes de tirar qualquer conclusão.

Grau IV: degeneração grave

O Grau IV é o que mais causa preocupação nos pacientes, em parte porque soa grave e em parte porque os radiologistas o descrevem em termos duros. Em T2, o sinal do disco é cinza-escuro a quase preto, indicando desidratação acentuada. Não há mais distinção perceptível entre núcleo e ânulo: o disco perdeu sua estrutura de dois compartimentos e aparece como uma única massa escura. A altura do disco está leve a moderadamente reduzida em comparação com os níveis adjacentes. Apesar da aparência dramática, um disco de Grau IV não diagnostica nada por si só, não prevê cirurgia nem significa dor permanente. Muitos pacientes com discos de Grau IV em um ou mais níveis levam uma vida ativa e sem dor.

Os discos de Grau IV de fato têm maior risco de desenvolver dor lombar mecânica do que os de Grau I ou II e são mais propensos a se associar a hérnias de disco, alterações dos platôs vertebrais e artropatia facetária no mesmo nível. No entanto, a pergunta que o seu especialista em coluna fará não é "qual é o grau de Pfirrmann?", e sim "este achado de imagem explica os sintomas específicos deste paciente?". Para uma visão mais ampla das doenças dos discos, veja nossa página sobre hérnia de disco.

Grau V: disco colapsado

O Grau V representa a degeneração discal em fase terminal. O sinal em T2 é totalmente preto: o disco perdeu praticamente toda a sua água. O espaço discal está gravemente ou completamente colapsado, e os corpos vertebrais acima e abaixo podem estar quase em contato. Em alguns casos, o espaço discal desaparece por completo. Os discos de Grau V são mais comuns em idosos ou em níveis submetidos a décadas de carga mecânica anormal. Nessa fase, o disco é essencialmente inerte: tem pouca capacidade de herniar porque não resta material nuclear fluido, e as fontes de dor nos níveis de Grau V tendem a ser as articulações facetárias, os platôs vertebrais e os tecidos moles ao redor, e não o disco em si.

Por que o grau não prevê a dor

Este talvez seja o conceito clinicamente mais importante da imagem da coluna, e é sustentado por décadas de pesquisa. Um estudo marcante de 2015, publicado no American Journal of Neuroradiology, constatou que 37 por cento dos jovens assintomáticos de 20 anos tinham degeneração discal na ressonância, chegando a 96 por cento aos 80 anos. Alterações de grau III ou IV de Pfirrmann foram encontradas em 30 a 60 por cento dos adultos sem dor em vários grandes estudos populacionais. O disco não é a única fonte de dor na coluna: articulações facetárias, músculos, ligamentos, platôs vertebrais e a articulação sacroilíaca podem produzir sintomas idênticos. Além disso, fatores psicológicos, qualidade do sono, condicionamento físico e exigências profissionais costumam ser preditores mais fortes de incapacidade por lombalgia do que o grau na imagem.

É por isso que os especialistas em coluna se baseiam na correlação clínica, relacionando o que a imagem mostra ao histórico do paciente, aos achados do exame e à distribuição dos sintomas, em vez de tratar o laudo de ressonância isoladamente. Um disco de Grau IV em L5–S1 em um maratonista de 45 anos, sem sintomas radiculares e com exame neurológico normal, é clinicamente muito diferente do mesmo achado de imagem em um paciente com radiculopatia S1 grave e fraqueza no pé.

Implicações práticas para o tratamento

Para os graus I a III, com sintomas ausentes ou leves, o tratamento geralmente é conservador: reabilitação baseada em exercícios, fortalecimento do core, analgésicos quando necessário e modificação das atividades. Os graus IV e V com dor lombar mecânica respondem bem à fisioterapia focada em estabilização, controle de carga e condicionamento aeróbico. A maioria das pessoas com degeneração de grau IV ou V controla os sintomas com sucesso sem cirurgia.

A cirurgia raramente é indicada apenas com base no grau de Pfirrmann. A consideração cirúrgica é motivada pela presença de uma complicação estrutural da degeneração, como uma hérnia de disco significativa com compressão de raiz nervosa, estenose espinhal grave com claudicação neurogênica ou espondilolistese com instabilidade, e não pelo grau do disco em si. Mesmo assim, a cirurgia geralmente só é oferecida depois que o tratamento conservador teve uma tentativa adequada (normalmente de 6 a 12 semanas), a menos que haja déficits neurológicos de progressão rápida ou síndrome da cauda equina. Para saber mais sobre os tipos de lesão da coluna e suas implicações no tratamento, veja nosso guia sobre tipos de lesão da coluna explicados.

Principais pontos

• Os graus de Pfirrmann I a V medem a degeneração discal na ressonância sagital em T2 com base na intensidade do sinal, na distinção entre núcleo e ânulo e na altura do disco
• Um grau mais alto não significa mais dor: de 30 a 60 por cento dos adultos sem sintomas têm discos de grau III ou IV
• O grau I é saudável; o grau II mostra heterogeneidade inicial; o grau III tem sinal intermediário e limites borrados; os graus IV e V são escuros, com perda de altura
• Os discos de Grau V estão em fase terminal, mas raramente são a principal fonte de dor; nessa fase, as articulações facetárias e os platôs vertebrais assumem esse papel
• A cirurgia é motivada por complicações estruturais (hérnia, estenose, instabilidade), não pelo grau de Pfirrmann em si
• A correlação clínica, isto é, relacionar a imagem aos seus sintomas e ao exame específicos, é sempre necessária; trate o paciente, não a ressonância

Perguntas frequentes