Tomografia ou ressonância magnética: qual exame você precisa?
Compare a tomografia computadorizada e a ressonância magnética, seus pontos fortes em diferentes condições, a exposição à radiação, o custo e quando cada uma é a melhor escolha.
A tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM) são os dois exames de imagem seccionais mais comuns na medicina musculoesquelética. À primeira vista parecem semelhantes, pois ambos geram imagens corte a corte que podem ser percorridas na tela, mas usam princípios físicos completamente diferentes, trazem riscos diferentes e se destacam em tecidos diferentes. Escolher o exame errado desperdiça tempo, dinheiro e, em alguns casos, radiação.
Este guia explica como cada método funciona, o que cada um mostra melhor, as diferenças de custo e de radiação e como pensar em qual exame responde à sua pergunta clínica específica. Para comparar a ressonância com a radiografia simples, veja nosso artigo complementar Ressonância magnética vs raio-X.
Como funciona a tomografia
Um tomógrafo gira um tubo de raios-X ao redor do seu corpo e usa muitas projeções para reconstruir um volume 3D de valores de atenuação medidos em unidades Hounsfield (HU). O osso é brilhante (≈+1000 HU), a água é zero, a gordura é negativa e o ar é muito negativo (≈−1000 HU). Uma tomografia moderna de múltiplos cortes pode obter imagens de toda a coluna ou do tórax em segundos, com resolução submilimétrica. O contraste iodado pode ser injetado por via intravenosa para realçar vasos sanguíneos e tecidos inflamados ou vascularizados.
Os maiores pontos fortes da tomografia são a rapidez e o detalhe ósseo. Uma tomografia de trauma da coluna cervical leva bem menos de um minuto, o que importa quando o paciente não consegue ficar parado ou está gravemente ferido. O osso cortical, as linhas de fratura, as calcificações e os fragmentos ósseos no canal vertebral aparecem com clareza extraordinária.
Como funciona a ressonância magnética
A ressonância usa um campo magnético forte (normalmente 1,5 T ou 3 T) e energia pulsada de radiofrequência para excitar núcleos de hidrogênio da água e da gordura, e depois mede o sinal enquanto esses núcleos relaxam. Diferentes sequências de pulsos (T1, T2, PD, STIR, com saturação de gordura, difusão) realçam tecidos diferentes. Ao contrário da tomografia, a ressonância não usa radiação ionizante. O contraste de gadolínio pode ser injetado por via intravenosa para avaliar inflamação, infecção e tumores.
O maior ponto forte da ressonância é o contraste dos tecidos moles. Ligamentos, tendões, cartilagem, meniscos, lábios articulares, nervos, discos, medula espinhal, músculos e medula óssea são visíveis com resolução de contraste muito maior que na tomografia. É por isso que a ressonância é o padrão para examinar o cérebro, a medula espinhal, o LCA e o menisco, o manguito rotador, o lábio do quadril e qualquer suspeita de fratura oculta na medula óssea. A contrapartida é o tempo (15 a 45 minutos por exame) e a sensibilidade ao movimento.
Quando a tomografia é a melhor escolha
A tomografia é preferida na avaliação de trauma agudo, em fraturas complexas (coluna cervical, pelve, calcâneo, acetábulo), no planejamento cirúrgico em que a reconstrução óssea em 3D é importante e em qualquer paciente que não tolere ou não possa fazer ressonância com segurança (marca-passos sem certificação MR-conditional, certos implantes cocleares, corpos estranhos ferromagnéticos retidos perto do olho ou da coluna, claustrofobia grave sem sedação). A mielotomografia, ou seja, a tomografia realizada após injeção intratecal de contraste, é a alternativa para avaliar a medula espinhal e as raízes nervosas quando a ressonância é contraindicada.
A tomografia também leva vantagem quando o tempo é crítico: triagem de AVC, suspeita de embolia pulmonar, dor abdominal aguda e qualquer paciente que não consiga ficar parado pelos 20 minutos ou mais exigidos pela ressonância. Em fraturas ocultas do escafoide, do quadril ou do sacro, a tomografia é mais sensível que as radiografias, mas menos sensível que a ressonância para edema da medula óssea nas primeiras 48 a 72 horas.
Quando a ressonância é a melhor escolha
A ressonância é preferida em quase todas as questões de tecidos moles: lesões de ligamentos, lesões meniscais, lesões do lábio, doença do manguito rotador, patologias dos tendões, avaliação da cartilagem, hérnia de disco, estenose espinhal, compressão de nervos, edema da medula óssea, fraturas ocultas, infecções e a maioria dos tumores musculoesqueléticos. Na coluna, a ressonância é o padrão de cuidado para avaliar doença discal, medula, cone medular, cauda equina e infecção ou tumor na medula óssea ou no espaço epidural. Veja nosso guia sobre hérnia de disco para um exemplo típico.
A ressonância também é o método preferido para acompanhar diagnósticos conhecidos de tecidos moles, pois permite reproduzir exatamente as mesmas imagens sem acrescentar radiação ionizante a cada exame. Em crianças e gestantes, a ressonância é preferida sempre que a pergunta clínica puder ser respondida sem contraste, devido à ausência de risco de radiação.
Radiação, custo e tempo
Uma tomografia musculoesquelética típica fornece de 2 a 10 mSv (tomografia da coluna lombar cerca de 6 mSv, tomografia de crânio cerca de 2 mSv), o equivalente a vários meses até alguns anos de radiação natural média. A ressonância magnética não emite radiação ionizante. Nos EUA, os preços particulares sem convênio costumam ficar entre US$ 300 e 1.500 para tomografia e entre US$ 700 e 3.000 ou mais para ressonância, com artrorressonância e equipamentos de 3 T no extremo superior. A tomografia geralmente leva menos de 5 minutos na mesa de exame; a ressonância costuma levar de 20 a 45 minutos por parte do corpo.
O contraste iodado da tomografia traz um pequeno risco de reação alérgica e de nefrotoxicidade em pacientes com função renal reduzida. O contraste de gadolínio da ressonância tem um perfil de risco diferente (também pequeno), incluindo fibrose sistêmica nefrogênica na doença renal avançada e preocupações com a retenção de gadolínio.
Coluna: um exemplo prático
Na lombalgia com ciática e sem sinais de alerta, a ressonância da coluna lombar é o exame de escolha: mostra discos, raízes nervosas, canal vertebral, ligamento amarelo, articulações facetárias e medula óssea. A tomografia mostra bem apenas o canal ósseo e as calcificações dos discos; a resolução dos tecidos moles é nitidamente inferior. Em uma lesão traumática aguda da coluna cervical, a tomografia é o exame de primeira linha para identificar fraturas rapidamente, e a ressonância é acrescentada se houver suspeita de lesão medular, lesão ligamentar ou hematoma epidural. Para saber mais sobre exames de imagem da coluna, leia nosso guia para entender uma ressonância da coluna.
Principais pontos
- A tomografia usa raios-X ionizantes e se destaca em detalhes ósseos, fraturas e avaliação rápida de trauma
- A ressonância usa campos magnéticos (sem radiação ionizante) e se destaca em ligamentos, cartilagem, discos, nervos e medula óssea
- Em trauma agudo e na caracterização de fraturas ósseas, a tomografia é rápida e definitiva
- Para lesões de ligamentos, hérnia de disco, lesão de cartilagem e a maioria dos problemas da coluna e das articulações, a ressonância é o padrão
- A tomografia costuma custar menos e ficar pronta em minutos; a ressonância custa mais e leva de 20 a 45 minutos
- Marca-passos, certos implantes e claustrofobia grave podem inclinar a escolha para a tomografia, mesmo quando a ressonância seria o ideal
Perguntas frequentes
A ressonância é sempre melhor que a tomografia?
Não. A ressonância tem melhor contraste de tecidos moles e não emite radiação, mas a tomografia é mais rápida, mais barata e superior em detalhe ósseo e trauma agudo. A escolha certa depende inteiramente de qual tecido você precisa examinar e da rapidez com que precisa da resposta.
Quanta radiação uma tomografia fornece?
Uma tomografia musculoesquelética costuma fornecer de 2 a 10 mSv, dependendo da parte do corpo e do protocolo. Para comparação, a radiação natural média é de cerca de 3 mSv por ano. Os protocolos modernos de baixa dose continuam reduzindo essas doses de forma substancial.
Por que a ressonância é tão mais lenta?
A ressonância forma a imagem excitando núcleos de hidrogênio com vários pulsos de radiofrequência e lendo o sinal enquanto eles relaxam. Cada sequência de pulsos leva vários minutos, e um exame musculoesquelético completo usa de 4 a 8 sequências. A tomografia coleta todos os dados em uma única rotação contínua, e por isso é muito mais rápida.
Posso fazer ressonância magnética com marca-passo?
Muitos marca-passos modernos são MR-conditional e podem ser examinados com segurança, com as devidas precauções e a verificação do dispositivo. Marca-passos mais antigos e alguns implantes continuam sendo uma contraindicação. Sempre informe ao técnico de ressonância todos os implantes, corpos estranhos e cirurgias anteriores antes do exame.
O que é uma mielotomografia e quando ela é usada?
A mielotomografia é uma tomografia computadorizada realizada após a injeção intratecal de contraste iodado no espaço subaracnóideo da coluna. É usada quando a ressonância magnética é contraindicada ou quando artefatos da ressonância (geralmente causados por material de fixação na coluna) impedem uma avaliação adequada da medula espinhal e das raízes nervosas. É mais invasiva que a ressonância, mas oferece anatomia do canal vertebral em alta resolução.
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