Tipos de lesão da coluna explicados: disco, faceta e vértebra
Abaulamento, protrusão, extrusão e sequestro discal, síndrome facetária, fraturas vertebrais e estenose — anatomia, achados na ressonância magnética e opções de tratamento.
As lesões da coluna se dividem em quatro grandes categorias — disco, articulação facetária, vértebra e canal neural — e um mesmo laudo de ressonância magnética pode usar termos que significam coisas muito diferentes do ponto de vista clínico. Os pacientes frequentemente confundem abaulamento com hérnia de disco, ou estenose com hérnia de disco, porque os termos se sobrepõem na linguagem do dia a dia, mas são entidades anatômicas distintas, com histórias naturais e tratamentos diferentes.
Este guia usa a nomenclatura padronizada publicada pela North American Spine Society (NASS), pela American Society of Neuroradiology (ASNR) e pela American Society of Spine Radiology (ASSR) para esclarecer o que cada termo significa, como aparece na ressonância magnética e o que geralmente significa para o tratamento. Para orientações sobre como ler a sua própria ressonância magnética da coluna, veja como ler uma ressonância magnética da coluna.
Abaulamento discal
O abaulamento discal é definido como tecido do disco que se estende além das margens do platô vertebral em mais de 25 por cento da circunferência do disco (mais de 180 graus). A extensão de base larga por 25 a 50 por cento da circunferência é chamada de abaulamento de base larga; a extensão por 50 a 100 por cento é um abaulamento difuso. Os abaulamentos geralmente representam doença degenerativa do disco, e não um evento mecânico focal. As fibras externas do ânulo (o envoltório fibroso do disco) permanecem intactas, e o núcleo do disco não escapou de seu limite normal.
Na ressonância magnética, o abaulamento discal aparece como uma convexidade externa lisa, simétrica ou assimétrica, da margem do disco nas imagens axiais. Como o abaulamento envolve um grande arco da circunferência do disco, é menos provável que comprima uma única raiz nervosa do que uma protrusão ou extrusão focal de mesma altura. Muitos abaulamentos discais são achados incidentais assintomáticos, principalmente em adultos acima de 40 anos, nos quais a degeneração é uma parte normal do envelhecimento.
Protrusão discal
A protrusão discal é uma hérnia focal em que a base do material deslocado do disco (medida na margem do disco) é mais larga que o ápice da hérnia em qualquer plano. Em termos simples, o material do disco que saiu é mais estreito na ponta do que na origem. Isso distingue a protrusão da extrusão (veja abaixo). As protrusões são descritas como focais quando envolvem menos de 25 por cento da circunferência do disco e como de base larga quando envolvem 25 a 50 por cento.
Na ressonância magnética, a protrusão aparece como uma convexidade focal nas imagens axiais ponderadas em T2, muitas vezes com hipointensidade em T2 (sinal escuro) refletindo as fibras do ânulo que ainda contêm o disco. As protrusões podem comprimir a raiz nervosa que atravessa ou a que sai e produzir sintomas radiculares — dor, dormência ou fraqueza irradiando para a perna. A fissura anular (antes chamada de ruptura anular) é uma ruptura radial das fibras do ânulo que frequentemente acompanha as protrusões e aparece como um ponto focal brilhante em T2 na margem posterior do disco, chamado de zona de alta intensidade (HIZ).
Extrusão discal
A extrusão discal é uma hérnia em que o ápice do material deslocado do disco é mais largo que a sua base em pelo menos um plano de imagem — a geometria inversa da protrusão. Imagine espremer pasta de dente por uma abertura pequena: o material que sai é mais largo que a abertura por onde passou. Isso ocorre porque as fibras do ânulo se romperam e o núcleo pulposo migrou pelo defeito. O fragmento extruso permanece conectado ao disco de origem por um pedículo de material discal.
Na ressonância magnética, a extrusão aparece como uma massa focal com sinal de disco claramente mais larga que a abertura no ânulo por onde escapou. As extrusões podem migrar para cima ou para baixo ao longo do corpo vertebral posterior, podendo comprimir raízes nervosas ou o saco tecal em níveis adjacentes ao disco de origem. As extrusões têm mais probabilidade de causar sintomas neurológicos significativos do que as protrusões. Para uma visão geral das condições relacionadas ao disco, veja nossa página sobre hérnia de disco.
Sequestro discal (fragmento livre)
O sequestro é a forma mais avançada de hérnia de disco. O fragmento discal extruso perde toda a continuidade com o disco de origem e se torna um fragmento livre no canal vertebral ou no forame. Como o fragmento não está mais preso, ele pode migrar por distâncias consideráveis — para cima, para baixo ou até para trás — e pode ser encontrado longe do nível do disco de origem na ressonância magnética.
Na ressonância magnética, os fragmentos sequestrados frequentemente mostram um sinal em T2 diferente do disco de origem, à medida que desidratam e são reabsorvidos com o tempo. Paradoxalmente, grandes fragmentos sequestrados às vezes são reabsorvidos espontaneamente por fagocitose mediada pelo sistema imunológico, e é por isso que alguns pacientes com ciática inicialmente intensa melhoram bastante em 6 a 12 semanas de tratamento conservador. Quando os déficits neurológicos são progressivos ou há síndrome da cauda equina, a remoção cirúrgica é urgente.
Síndrome da articulação facetária
As articulações facetárias (também chamadas de articulações zigapofisárias) são articulações sinoviais pareadas na parte posterior da coluna que guiam o movimento das vértebras e evitam rotação e translação excessivas. A síndrome facetária refere-se à dor originada por alterações degenerativas nessas articulações: perda da cartilagem articular, esclerose subcondral, formação de osteófitos nas margens da articulação e estreitamento do espaço articular. A artropatia facetária é extremamente comum com o envelhecimento e é uma das principais causas de dor lombar axial.
Na ressonância magnética, a degeneração facetária aparece como hipointensidade em T2 (sinal escuro) no espaço articular, refletindo a perda de cartilagem, osteófitos como projeções ósseas de sinal baixo nas margens da articulação e hiperintensidade em T2 (sinal brilhante) na própria articulação facetária quando há cisto sinovial ou sinovite. Os cistos sinoviais podem se estender ao recesso lateral ou ao forame neural e comprimir uma raiz nervosa, imitando clinicamente uma hérnia de disco. A dor de origem facetária costuma piorar com a extensão e a inclinação lateral, ao contrário da dor discogênica, que piora com a flexão.
Fraturas vertebrais (por compressão e em explosão)
As fraturas vertebrais são classificadas principalmente pelo envolvimento da parede vertebral posterior. A fratura por compressão envolve a falha da parte anterior do corpo vertebral sob carga axial, com perda resultante da altura anterior; a parede posterior permanece intacta. As fraturas por compressão são mais comuns em osso osteoporótico e frequentemente ocorrem com trauma mínimo ou nenhum — uma tosse ou levantar-se de uma cadeira pode ser suficiente. Na ressonância magnética, as fraturas por compressão agudas mostram hiperintensidade difusa em T2 (edema da medula óssea) e sinal reduzido em T1 (escuro) da vértebra afetada, o que distingue as fraturas agudas das crônicas.
Uma fratura em explosão envolve a falha dos córtices vertebrais anterior e posterior, com ruptura da parede posterior e possível retropulsão de fragmentos ósseos para dentro do canal vertebral. As fraturas em explosão trazem risco de compressão da medula espinhal ou da cauda equina e exigem avaliação urgente. Na ressonância magnética, a cominuição da parede posterior e os fragmentos ósseos retropulsados que reduzem o diâmetro do canal são as principais características que a distinguem de uma fratura por compressão simples. O comprometimento do canal vertebral e o estado neurológico orientam a decisão entre estabilização cirúrgica e tratamento conservador.
Estenose (central, do recesso lateral e foraminal)
Estenose da coluna refere-se ao estreitamento dos espaços neurais, e suas consequências clínicas dependem de qual espaço está estreitado e de quais estruturas neurais estão comprimidas. A estenose do canal central é o estreitamento do canal vertebral central, que contém o saco tecal, a medula espinhal (na coluna cervical e torácica) ou a cauda equina (na coluna lombar). A estenose central grave causa claudicação neurogênica — dor nas pernas, sensação de peso e fraqueza que pioram em pé e ao caminhar e melhoram ao sentar ou inclinar-se para a frente.
A estenose do recesso lateral comprime a raiz nervosa que atravessa, em seu trajeto do saco tecal em direção ao forame. Na coluna lombar, a raiz que atravessa em L4-L5 é a raiz L5; em L5-S1, é a raiz S1. A estenose foraminal comprime a raiz nervosa que sai dentro do forame neural — a raiz que sai em L4-L5 é a raiz L4; em L5-S1, é a raiz L5. Distinguir qual nervo está comprimido (o que atravessa ou o que sai) explica o padrão dermatomal dos sintomas e orienta o planejamento cirúrgico. As hérnias de disco extremo-laterais (extraforaminais) podem comprimir a raiz que sai depois que ela deixou completamente o forame.
Principais pontos
- Abaulamento: mais de 25% da circunferência do disco se estende além do platô — amplo, muitas vezes degenerativo e frequentemente assintomático
- Protrusão: base mais larga que o ápice; as fibras do ânulo contêm o disco — o tipo mais comum de hérnia focal
- Extrusão: ápice mais largo que a base; o ânulo se rompeu — maior probabilidade de causar compressão nervosa e sintomas radiculares
- Sequestro: fragmento livre separado do disco de origem; pode ser reabsorvido espontaneamente, mas também pode migrar e causar síndrome da cauda equina
- A síndrome facetária causa dor axial que piora com a extensão; cistos sinoviais podem imitar uma hérnia de disco ao comprimir uma raiz nervosa
- O tipo de estenose determina qual nervo é comprimido: canal central (cauda equina), recesso lateral (raiz que atravessa), forame (raiz que sai)
Perguntas frequentes
Qual a diferença entre abaulamento discal e hérnia?
O abaulamento discal se estende por mais de 25 por cento da circunferência do disco, com as fibras externas do ânulo intactas. A hérnia (protrusão ou extrusão) é focal — menos de 25 por cento da circunferência — e envolve o deslocamento de material do disco através de fibras do ânulo rompidas ou distendidas. As hérnias têm mais probabilidade de comprimir uma raiz nervosa específica porque concentram o material do disco em uma área pequena.
O que significa "base larga" em um laudo de ressonância magnética da coluna?
Base larga refere-se a uma hérnia que envolve 25 a 50 por cento da circunferência do disco. Ela fica entre uma hérnia focal (menos de 25 por cento) e um abaulamento difuso (mais de 50 por cento). As hérnias de base larga tendem a causar uma pressão posterior mais difusa sobre o saco tecal, em vez de comprimir uma única raiz nervosa, e é por isso que seus sintomas podem ser mais difusos e menos radiculares.
Todos os achados discais na ressonância magnética exigem cirurgia?
Não. A maioria dos achados discais — incluindo abaulamentos, protrusões e até algumas extrusões — é tratada de forma conservadora, com fisioterapia, analgésicos e modificação das atividades. Estudos mostram que a maior parte da dor radicular causada por hérnias de disco melhora de forma significativa em 6 a 12 semanas sem cirurgia. A cirurgia é indicada quando os déficits neurológicos são progressivos, quando há síndrome da cauda equina ou quando o tratamento conservador falha após um período adequado.
O que é uma fissura anular e ela é perigosa?
A fissura anular é uma ruptura radial das fibras do ânulo — o envoltório fibroso externo do disco. Na ressonância magnética, aparece como uma zona de alta intensidade (HIZ): um ponto focal brilhante em T2 na margem posterior do disco. A fissura anular isolada não é perigosa, mas representa uma fragilidade estrutural que predispõe a uma hérnia futura. Ela também pode ser fonte de dor discogênica se a fissura chegar às fibras externas do ânulo, sensíveis à dor, mesmo sem compressão de raiz nervosa.
Como os sintomas da estenose diferem dos sintomas da hérnia de disco?
A hérnia de disco geralmente causa dor radicular aguda em uma perna, ao longo de uma distribuição dermatomal específica, que piora com a flexão, a tosse ou o espirro e muitas vezes melhora rapidamente em semanas. A estenose (principalmente a estenose do canal central) causa claudicação neurogênica — dor bilateral nas pernas, sensação de peso e fraqueza que pioram progressivamente ao caminhar ou ficar em pé e aliviam ao sentar ou inclinar-se para a frente (a flexão da coluna lombar abre o canal). Os sintomas da estenose tendem a ser mais crônicos e de início gradual.
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