Clasificación de Pfirrmann explicada: del Grado I al V en RM

Grado I: Disco Sano

Un disco de Grado I se considera normal y sano. En la RM sagital ponderada en T2, el núcleo pulposo —el núcleo interno gelatinoso del disco— aparece de color blanco brillante, signo de que está bien hidratado y contiene un alto contenido de agua. El límite entre el núcleo y el anillo fibroso circundante (el anillo exterior resistente) está claramente definido y es nítido. La altura del disco es normal para el nivel espinal. Los discos de Grado I son típicos en niños, adolescentes y adultos jóvenes, y representan la referencia con la que se comparan todos los demás grados.

Grado II: Degeneración Leve

Un disco de Grado II sigue apareciendo predominantemente brillante en las imágenes T2, pero la señal ya no es perfectamente homogénea. Pueden observarse sutiles bandas grises horizontales dentro del núcleo, que representan la formación temprana de tejido fibroso a medida que el disco comienza a perder contenido de agua. La distinción entre el núcleo y el anillo todavía es visible, y la altura del disco permanece normal. Los cambios de Grado II son extremadamente comunes en adultos a partir de los 25 años y generalmente se consideran dentro del rango de cambios normales relacionados con la edad. La gran mayoría de las personas con discos de Grado II no tienen síntomas relacionados con esos discos.

Grado III: Degeneración Moderada

En el Grado III, el núcleo ha perdido una proporción significativa de su contenido de agua y aparece como una señal gris intermedia en lugar de blanco brillante en las imágenes T2. El límite nítido entre el núcleo y el anillo se vuelve borroso o poco definido, lo que dificulta al radiólogo identificar dónde termina uno y comienza el otro. La altura del disco es normal a ligeramente reducida. El Grado III es el grado donde los pacientes comienzan más frecuentemente a experimentar lumbalgia intermitente o rigidez, pero es igualmente frecuente encontrar discos de Grado III en personas completamente asintomáticas. La correlación clínica con sus síntomas, el examen físico y la historia es esencial antes de extraer conclusiones.

Grado IV: Degeneración Grave

El Grado IV es el que con mayor frecuencia genera preocupación en los pacientes, en parte porque suena grave y en parte porque los radiólogos lo describen en términos contundentes. En las imágenes T2, la señal del disco es gris oscura o casi negra, lo que indica una marcada deshidratación. Ya no existe ninguna distinción perceptible entre el núcleo y el anillo fibroso: el disco ha perdido su estructura de dos compartimentos y aparece como una masa oscura única. La altura del disco está leve a moderadamente reducida en comparación con los niveles adyacentes. A pesar del aspecto llamativo, un disco de Grado IV no diagnostica nada por sí solo, no predice cirugía ni significa dolor permanente. Muchos pacientes con discos de Grado IV en uno o más niveles llevan una vida activa y sin dolor.

Los discos de Grado IV tienen un mayor riesgo de desarrollar lumbalgia mecánica que los de Grado I o II, y es más probable que se asocien con hernias discales, cambios en las placas terminales y artropatía facetaria en el mismo nivel. Sin embargo, la pregunta que formulará su especialista en columna no es «¿cuál es el grado de Pfirrmann?», sino «¿explica este hallazgo de imagen los síntomas específicos de este paciente?». Para una visión más amplia de las afecciones discales, consulte nuestra página sobre hernia discal.

Grado V: Disco Colapsado

El Grado V representa la degeneración discal en fase terminal. La señal T2 es completamente negra: el disco ha perdido prácticamente todo su contenido de agua. El espacio discal está grave o completamente colapsado, y los cuerpos vertebrales superior e inferior pueden estar casi en contacto. En algunos casos el espacio discal queda totalmente obliterado. Los discos de Grado V se encuentran con mayor frecuencia en adultos mayores o en niveles sometidos a décadas de carga mecánica anormal. En esta etapa el disco es esencialmente inerte: tiene escasa capacidad de herniarse porque no queda material nuclear fluido, y los generadores de dolor en los niveles de Grado V tienden a ser las articulaciones facetarias, las placas terminales y los tejidos blandos circundantes, y no el disco en sí.

Por Qué el Grado No Predice el Dolor

Este es quizás el concepto clínicamente más importante en imagen de columna, y está respaldado por décadas de investigación. Un estudio de referencia de 2015 publicado en el American Journal of Neuroradiology encontró que el 37 por ciento de los jóvenes de 20 años asintomáticos tenían degeneración discal en la RM, cifra que ascendía al 96 por ciento a los 80 años. Los cambios de Grado III o IV de Pfirrmann se hallaron en el 30 al 60 por ciento de los adultos sin dolor en múltiples grandes estudios poblacionales. El disco no es el único generador de dolor en la columna: las articulaciones facetarias, los músculos, los ligamentos, las placas terminales y la articulación sacroilíaca pueden producir síntomas idénticos. Además, los factores psicológicos, la calidad del sueño, la condición física y las exigencias laborales son con frecuencia predictores más potentes de discapacidad por lumbalgia que el grado de imagen.

Por eso los especialistas en columna se basan en la correlación clínica —relacionar lo que muestra la imagen con la historia del paciente, los hallazgos de la exploración y la distribución de los síntomas— en lugar de interpretar el informe de RM de forma aislada. Un disco de Grado IV en L5–S1 en un maratonista de 45 años sin síntomas radiculares y con exploración neurológica normal es clínicamente muy diferente del mismo hallazgo de imagen en un paciente con radiculopatía S1 grave y debilidad en el pie.

Implicaciones Prácticas para el Tratamiento

Para los grados I a III sin síntomas o con síntomas leves, el tratamiento suele ser conservador: rehabilitación basada en el ejercicio, fortalecimiento del núcleo, analgésicos según sea necesario y modificación de la actividad. Los grados IV y V con lumbalgia mecánica responden bien a la fisioterapia centrada en la estabilización, el control de carga y el acondicionamiento aeróbico. La mayoría de las personas con degeneración de grado IV o V controlan sus síntomas con éxito sin cirugía.

Rara vez está indicada la cirugía únicamente por el grado de Pfirrmann. La indicación quirúrgica viene determinada por la presencia de una complicación estructural de la degeneración —una hernia discal significativa con compresión de la raíz nerviosa, estenosis espinal grave con claudicación neurógena o espondilolistesis con inestabilidad—, no por el grado del disco en sí. Incluso en ese caso, la cirugía generalmente se ofrece solo después de que el tratamiento conservador haya tenido un período de prueba adecuado (típicamente de 6 a 12 semanas), salvo que los déficits neurológicos sean de progresión rápida o esté presente el síndrome de la cauda equina. Para más información sobre los tipos de lesiones de columna y sus implicaciones terapéuticas, consulte nuestra guía sobre tipos de lesiones de columna explicados.

Puntos clave

• Los grados I–V de Pfirrmann miden la degeneración discal en RM sagital T2 en función de la intensidad de señal, la distinción núcleo-anillo y la altura del disco
• Un grado más alto no significa más dolor: del 30 al 60 por ciento de los adultos asintomáticos tienen discos de grado III o IV
• El Grado I es sano; el Grado II muestra inhomogeneidad incipiente; el Grado III presenta señal intermedia y límites difusos; los Grados IV y V son oscuros con pérdida de altura
• Los discos de Grado V son de fase terminal pero rara vez el principal generador de dolor: en esa etapa, las articulaciones facetarias y las placas terminales asumen el protagonismo como fuentes de dolor
• La cirugía está determinada por las complicaciones estructurales (hernia, estenosis, inestabilidad), no por el grado de Pfirrmann en sí
• La correlación clínica —relacionar las imágenes con sus síntomas específicos y la exploración física— es siempre imprescindible; tratar al paciente, no a la RM

Preguntas frecuentes