Tipi di lesioni della colonna vertebrale: disco, faccette articolari e vertebre

Bulging discale

Il bulging discale è definito come tessuto discale che si estende oltre i margini dei piatti vertebrali per più del 25% della circonferenza del disco (oltre 180 gradi). L'estensione a base larga tra il 25 e il 50% della circonferenza è detta bulge a base larga; l'estensione tra il 50 e il 100% è un bulge diffuso. I bulge rappresentano tipicamente una malattia degenerativa del disco piuttosto che un evento meccanico focale. Le fibre anulari esterne (il guscio fibroso del disco) rimangono intatte e il nucleo del disco non ha superato il suo confine normale.

Alla RMN, un bulging discale appare come una convessità esterna liscia, simmetrica o asimmetrica, del margine del disco nelle immagini assiali. Poiché un bulge coinvolge un ampio arco della circonferenza del disco, è meno probabile che comprima una singola radice nervosa rispetto a una protrusione o estrusione focale della stessa entità. Molti bulge discali sono reperti incidentali asintomatici, in particolare negli adulti oltre i 40 anni, nei quali la degenerazione è una parte normale dell'invecchiamento.

Protrusione discale

La protrusione discale è un'ernia focale in cui la base del materiale discale spostato (misurata al margine del disco) è più larga della cupola dell'ernia in qualsiasi piano. In termini semplici, il materiale discale che è migrato verso l'esterno è più stretto alla sua punta che alla sua origine. Questo la distingue da un'estrusione (si veda oltre). Le protrusioni sono descritte come focali quando coinvolgono meno del 25% della circonferenza del disco, e a base larga quando coinvolgono il 25–50%.

Alla RMN, una protrusione appare come una convessità focale nelle immagini assiali T2-pesate, spesso con ipointensità T2 (segnale scuro) che riflette le fibre anulari ancora contenenti il disco. Le protrusioni possono comprimere la radice nervosa di transito o emergente e produrre sintomi radicolari — dolore, intorpidimento o debolezza che si irradiano verso l'arto inferiore. Una fissurazione anulare (precedentemente chiamata lacerazione anulare) è una disruzione radiale delle fibre anulari che spesso accompagna le protrusioni e appare come un punto focale T2-iperintenso sul margine posteriore del disco, denominato zona ad alta intensità (HIZ).

Estrusione discale

L'estrusione discale è un'ernia in cui la cupola del materiale discale spostato è più larga della sua base in almeno un piano di imaging — la geometria inversa rispetto a una protrusione. Si può immaginare come spremere del dentifricio attraverso una piccola apertura: il materiale che fuoriesce è più largo dello spazio dal quale è uscito. Ciò si verifica perché le fibre anulari si sono rotte e il nucleo polposo è migrato attraverso il difetto. Il frammento estruso rimane connesso al disco originario attraverso un peduncolo di materiale discale.

Alla RMN, un'estrusione appare come una massa focale di segnale discale chiaramente più larga dello spazio nell'anulus attraverso cui è fuoriuscita. Le estrusioni possono migrare in direzione superiore o inferiore lungo il corpo vertebrale posteriore, comprimendo potenzialmente le radici nervose o il sacco tecale a livelli adiacenti al disco originario. Le estrusioni hanno maggiori probabilità di causare sintomi neurologici significativi rispetto alle protrusioni. Per una panoramica sulle patologie legate al disco, si consulti la nostra pagina sull'ernia del disco.

Sequestro discale (frammento libero)

Il sequestro discale è la forma più avanzata di ernia del disco. Il frammento discale estruso perde ogni continuità con il disco originario e diventa un frammento libero nel canale spinale o nel forame. Poiché il frammento non è più ancorato, può migrare su distanze significative — in senso superiore, inferiore o anche posteriore — e può essere individuato alla RMN ben lontano dal livello discale di origine.

Alla RMN, i frammenti sequestrati presentano spesso un segnale T2 diverso dal disco originario man mano che si disidratano e vengono riassorbiti nel tempo. Paradossalmente, i grandi frammenti sequestrati si riassorbono talvolta spontaneamente per fagocitosi immuno-mediata, il che spiega perché alcuni pazienti con sciatica inizialmente grave migliorano significativamente nel corso di 6–12 settimane di trattamento conservativo. Quando i deficit neurologici sono progressivi o è presente la sindrome della cauda equina, la rimozione chirurgica è urgente.

Sindrome delle faccette articolari

Le articolazioni faccettarie (dette anche articolazioni zigapofisarie) sono articolazioni sinoviali pari situate nella parte posteriore della colonna vertebrale che guidano il movimento vertebrale e prevengono la rotazione e la traslazione eccessive. La sindrome delle faccette articolari si riferisce al dolore derivante da alterazioni degenerative di queste articolazioni: perdita della cartilagine articolare, sclerosi subcondrale, formazione di osteofiti ai margini articolari e restringimento dello spazio articolare. L'artropatia faccettaria è estremamente comune con l'invecchiamento ed è una delle principali fonti di dolore lombare assiale.

Alla RMN, la degenerazione faccettaria appare come ipointensità T2 (segnale scuro) nello spazio articolare che riflette la perdita cartilaginea, osteofiti come proiezioni ossee a basso segnale ai margini articolari, e iperintensità T2 (segnale luminoso) nell'articolazione faccettaria stessa quando è presente una cisti sinoviale o una sinovite. Le cisti sinoviali possono estendersi nel recesso laterale o nel forame neurale e comprimere una radice nervosa, mimando clinicamente un'ernia del disco. Il dolore di origine faccettaria peggiora tipicamente con l'estensione e la flessione laterale, a differenza del dolore discogenico che peggiora con la flessione.

Fratture vertebrali (da compressione e da scoppio)

Le fratture vertebrali sono classificate principalmente in base al coinvolgimento della parete vertebrale posteriore. Una frattura da compressione comporta il cedimento del corpo vertebrale anteriore sotto carico assiale con conseguente perdita dell'altezza anteriore; la parete posteriore rimane intatta. Le fratture da compressione sono più comuni nell'osso osteoporotico e si verificano frequentemente con trauma minimo o nullo — una tosse o l'alzarsi da una sedia possono essere sufficienti. Alla RMN, le fratture da compressione acute mostrano iperintensità T2 diffusa (edema midollare) e segnale T1 ridotto (scuro) della vertebra interessata, caratteristiche che distinguono le fratture acute da quelle croniche.

Una frattura da scoppio comporta il cedimento di entrambe le corticali vertebrali anteriore e posteriore, con disruzione della parete posteriore e potenziale retropulsione di frammenti ossei nel canale spinale. Le fratture da scoppio comportano un rischio di compressione del midollo spinale o della cauda equina e richiedono una valutazione urgente. Alla RMN, la comminuzione della parete posteriore e i frammenti ossei retropulsi che riducono il diametro del canale sono le caratteristiche distintive chiave rispetto a una semplice frattura da compressione. Il compromesso del canale spinale e lo stato neurologico guidano la decisione tra stabilizzazione chirurgica e trattamento conservativo.

Stenosi (centrale, del recesso laterale e foraminale)

La stenosi spinale si riferisce al restringimento degli spazi neurali e le sue conseguenze cliniche dipendono da quale spazio è ristretto e quali strutture neurali sono compresse. La stenosi del canale centrale è il restringimento del canale spinale centrale, che contiene il sacco tecale, il midollo spinale (nel rachide cervicale e toracico) o la cauda equina (nel rachide lombare). La stenosi centrale severa causa claudicatio neurogena — dolore, senso di pesantezza e debolezza agli arti inferiori che peggiorano con la stazione eretta e la deambulazione e migliorano con la posizione seduta o la flessione in avanti.

La stenosi del recesso laterale comprime la radice nervosa di transito mentre percorre il suo tragitto dal sacco tecale verso il forame. Nel rachide lombare, la radice di transito a L4–5 è la radice L5; a L5–S1 è la radice S1. La stenosi foraminale comprime la radice nervosa emergente all'interno del forame neurale — la radice emergente a L4–5 è la radice L4; a L5–S1 è la radice L5. Distinguere quale radice è compressa (di transito vs. emergente) spiega il pattern dermatomerica dei sintomi e guida la pianificazione chirurgica. Le ernie del disco far-laterali (extraforaminali) possono comprimere la radice emergente dopo che questa ha abbandonato completamente il forame.

Key Takeaways

• Bulge: più del 25% della circonferenza del disco si estende oltre il piatto vertebrale — ampio, spesso degenerativo e frequentemente asintomatico
• Protrusione: base più larga della cupola; le fibre anulari contengono il disco — il tipo di ernia focale più comune
• Estrusione: cupola più larga della base; anulus rotto — più probabile che causi compressione nervosa e sintomi radicolari
• Sequestro: frammento libero separato dal disco originario; può riassorbirsi spontaneamente ma può migrare e causare la sindrome della cauda equina
• La sindrome delle faccette articolari causa dolore assiale aggravato dall'estensione; le cisti sinoviali possono simulare un'ernia del disco comprimendo una radice nervosa
• Il tipo di stenosi determina quale nervo è compresso: canale centrale (cauda equina), recesso laterale (radice di transito), forame (radice emergente)

Domande frequenti