Segni RMN dell'Ernia del Disco: Protrusione, Erniazione e Segnali d'Allarme
Un'ernia del disco si verifica quando il nucleo polposo fuoriesce attraverso un difetto dell'anello fibroso, comprimendo potenzialmente le strutture neurali adiacenti. Le ernie discali sono classificate per morfologia (protrusione, estrusione, sequestro), localizzazione (centrale, paracentrale, foraminale, extraforaminale) e livello. La RMN è il gold standard per la valutazione delle ernie discali e del loro effetto sul midollo spinale e sulle radici nervose.
Sintomi frequenti
- Dolore radicolare acuto o urente che irradia lungo un braccio o una gamba lungo una specifica distribuzione dermatomale
- Intorpidimento e formicolio nella mano, nelle dita, nel piede o nelle dita dei piedi corrispondenti alla radice nervosa compressa
- Debolezza muscolare nel miotomo innervato dalla radice nervosa interessata, come il piede cadente in caso di ernia L4–L5
- Dolore assiale al collo o alla schiena spesso oscurato dalla componente radicolare
- Dolore aggravato dalle manovre di Valsalva come tosse, starnuti o sforzo
- Sollevamento della gamba tesa positivo (segno di Lasègue) a meno di 60° per le ernie lombari che interessano L4–S1
Che cos'è l'ernia del disco?
Un referto utile deve distinguere una protrusione contenuta da un'estrusione o un sequestro, quindi collegare il livello e la zona alla radice nervosa interessata. Per capire che cosa aspettarsi dai sintomi, consulti la pagina sulla possibilità che un disco erniato guarisca da solo e confronti il quadro degenerativo con la guida alla classificazione di Pfirrmann.
La RM è di solito l'esame migliore per valutare l'idratazione del disco, le fissurazioni anulari, il contatto con la radice nervosa e le alterazioni del segnale midollare. La TC può essere utile quando il disco è calcificato, il dettaglio osseo è importante o la RM è limitata dai mezzi di sintesi, ma serve comunque una valutazione clinica per correlare il livello individuato all'imaging con l'esame obiettivo. Se sta controllando le Sue serie prima di una visita, apra il visualizzatore RM della colonna gratuito o legga la guida alla lettura della RM della colonna insieme alle note sulla patologia.
Protrusione o estrusione discale: cosa significa il referto della RM
Protrusione ed estrusione discale sono entrambe ernie: materiale discale spinto oltre il margine normale del disco in un'area limitata. La differenza sta nella forma. Nella protrusione la parte che sporge è più stretta della sua base sul disco. Nell'estrusione il materiale fuoriuscito è più largo del suo colletto, oppure si è staccato del tutto.
Come il radiologo descrive un'ernia nel referto
- “Protrusione discale a larga base in L4–L5”
- “Protrusione discale paramediana sinistra a contatto con la radice nervosa S1 discendente”
- “Estrusione discale con migrazione caudale”
- “Frammento discale sequestrato” o “frammento libero”
- “Bulging discale diffuso senza erniazione”
Bulging, protrusione, estrusione e sequestro
Questi termini provengono da una nomenclatura condivisa dalle società nordamericane di chirurgia vertebrale e di neuroradiologia. Il bulging è una lieve sporgenza estesa su gran parte del margine del disco e non viene considerato un'ernia. Il sequestro è un'estrusione in cui il frammento ha perso ogni contatto con il disco d'origine, mentre la migrazione indica che il materiale si è spostato lontano dalla breccia da cui è uscito. Questi termini descrivono forma e posizione; non dicono che cosa abbia causato l'alterazione né se provochi dolore.
Le protrusioni discali sono frequenti anche in chi non ha mal di schiena. Una revisione su adulti senza dolore le ha riscontrate nel 29% dei ventenni e nel 43% degli ottantenni, per questo il referto va letto insieme ai Suoi sintomi e alla visita.
Il tipo di ernia cambia la terapia?
Un termine che suona più grave non significa automaticamente una notizia peggiore. In una revisione sistematica di pazienti trattati senza chirurgia, all'imaging di controllo l'ernia si era ridotta nel 96% dei sequestri, nel 70% delle estrusioni, nel 41% delle protrusioni e nel 13% dei bulging. Le linee guida basano la scelta tra attesa, infiltrazioni e chirurgia sui sintomi e sui reperti neurologici, usando la RM per confermare un livello che vi corrisponda. Disturbi nuovi della vescica o dell'intestino o un intorpidimento nella zona della sella richiedono una valutazione in giornata per una possibile sindrome della cauda equina.
Domande da porre sul referto del disco
- Si tratta di una protrusione, di un'estrusione o di un frammento sequestrato, e a quale livello?
- Quale radice nervosa interessa, e corrisponde alla sede del dolore alla gamba o al braccio?
- L'ernia può ridursi da sola e quando sarebbe utile ripetere la RM?
- Quali sintomi richiedono una visita urgente?
Come appare un'ernia del disco alla risonanza magnetica?
- Materiale discale che si estende oltre il margine del corpo vertebrale
- Protrusione: estensione discale a base larga con anulus esterno intatto
- Estrusione: materiale discale che si estende attraverso l'anello con collo stretto
- Sequestro: frammento discale libero separato dal disco originario
- Compressione o spostamento della radice nervosa
- Compressione del midollo spinale con o senza alterazioni del segnale (cervicale/toracico)
- Materiale discale calcificato od osteofiti delle limitanti alla TC quando il dettaglio osseo modifica la pianificazione del trattamento
- Classificazione di Pfirrmann della degenerazione discale
Domande frequenti
In che modo la classificazione RMN aiuta a caratterizzare un'ernia del disco?
La scala di classificazione di Pfirrmann (I–V) classifica la degenerazione del disco intervertebrale alla RMN sagittale pesata in T2 in base all'intensità del segnale, all'altezza del disco e all'omogeneità del nucleo polposo. Un disco di Grado I è brillante e omogeneo; il Grado V è completamente nero con perdita di altezza discale. Il tipo di erniazione è ulteriormente descritto come protrusione, estrusione o sequestro in base al rapporto del nucleo spostato con il margine dell'anulus. Le alterazioni di Modic delle placche terminali (tipo I edema, tipo II conversione adiposa, tipo III sclerosi) nei corpi vertebrali adiacenti indicano infiammazione attiva o degenerazione cronica e correlano con la gravità del dolore assiale.
Quale radice nervosa è compressa e come influisce sui sintomi?
Ogni radice nervosa lombare e cervicale rifornisce una striscia dermatomale predicibile della cute e un gruppo miotomale di muscoli. Un'ernia posterolaterale L4–L5 comprime tipicamente la radice L5, causando intorpidimento lungo il dorso del piede e debolezza dell'estensione dell'alluce (estensore lungo dell'alluce). L'ernia L5–S1 comprime S1, producendo intorpidimento del piede laterale e ridotta flessione plantare della caviglia con riflesso achilleo diminuito. La compressione cervicale C6 causa intorpidimento dell'avambraccio laterale e del pollice con debolezza del bicipite; C7 produce intorpidimento del dito medio e debolezza del tricipite. La mappatura dermatomale accurata guida la pianificazione chirurgica e la valutazione post-trattamento.
Quali sono i segnali di allerta della cauda equina e perché richiedono cure d'urgenza?
La sindrome della cauda equina si verifica quando un'ernia del disco centrale massiva comprime simultaneamente più radici nervose sacrali. I segnali d'allarme includono debolezza bilaterale delle gambe, anestesia a sella (intorpidimento dermatomale S3–S5 attorno al perineo e alle cosce interne) e disfunzione della vescica, dell'intestino o della funzione sessuale — spesso presentandosi come ritenzione urinaria con incontinenza da rigurgito. Questi reperti impongono una RMN d'emergenza in giornata e una decompressione chirurgica, tipicamente entro 24–48 ore dall'esordio, per prevenire deficit sfinterici e motori permanenti. Qualsiasi ritardo peggiora significativamente la prognosi neurologica.
In che cosa un'ernia del disco è diversa dalla sindrome delle faccette articolari?
Un'ernia del disco provoca più spesso dolore dermatomerico al braccio o alla gamba per contatto con la radice nervosa, mentre la sindrome delle faccette articolari di solito causa dolore assiale al collo o alla schiena che peggiora con estensione e rotazione. La RM può mostrare entrambi i problemi nella stessa colonna vertebrale, quindi il referto va valutato insieme al quadro dei sintomi, all'esame neurologico e al piano del medico, invece di essere trattato come una diagnosi isolata.
Fonti
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- Ahn UM, Ahn NU, Buchowski JM, et al. Cauda equina syndrome secondary to lumbar disc herniation: a meta-analysis of surgical outcomes. Spine (Phila Pa 1976). 2000;25(12):1515-1522.
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