Stenosi Vertebrale: reperti alla RMN
La stenosi spinale è il restringimento del canale spinale, dei recessi laterali o dei forami neurali, con conseguente compressione del midollo spinale o delle radici nervose. Colpisce più comunemente il rachide lombare (causando claudicatio neurogena) e il rachide cervicale (causando mielopatia). Le cause includono alterazioni degenerative, ernie discali, ipertrofia del legamento giallo e artropatia delle faccette articolari.
Sintomi frequenti
- Claudicatio neurogena — dolore bilaterale alle gambe, crampi o sensazione di pesantezza provocata dalla deambulazione o dalla stazione eretta prolungata e alleviata dalla posizione seduta o dalla flessione anteriore
- Intorpidimento e parestesie bilaterali agli arti inferiori che peggiorano con l'estensione lombare e migliorano con la flessione
- Ridotta tolleranza alla deambulazione che si accorcia progressivamente nel corso di mesi o anni
- Pesantezza o debolezza agli arti inferiori durante l'attività senza significativo dolore a riposo
- Lombalgia assiale che può essere lieve rispetto ai sintomi agli arti inferiori
- Polsi periferici preservati che distinguono la claudicatio neurogena da quella vascolare
Che cos'è la stenosi spinale?
Stenosi foraminale nel referto della RM: lieve, moderata o severa
Il restringimento foraminale significa che l'apertura laterale da cui la radice nervosa esce dalla colonna, il forame neurale, è più stretta del normale. I referti lo classificano come lieve, moderato o severo in base a quanta parte del grasso che protegge il nervo è scomparsa nelle immagini laterali. Diventa frequente con l'età e conta soprattutto quando corrisponde ai Suoi sintomi.
Frasi che può trovare nel referto
- “Lieve restringimento del forame neurale sinistro a livello L4–L5”
- “Moderata stenosi foraminale bilaterale”
- “Severa stenosi foraminale destra con compressione della radice nervosa emergente”
- “Restringimento foraminale da bulging discale e ipertrofia delle faccette articolari”
- “Forami neurali pervi”, cioè senza restringimento
Cosa significano lieve, moderata e severa
Una classificazione RM molto diffusa valuta il forame sulle immagini sagittali. Il grado 0 è normale. Il grado 1, lieve, indica che il grasso attorno al nervo è scomparso su due lati opposti, in alto e in basso oppure davanti e dietro. Il grado 2, moderato, indica che il grasso è scomparso su tutti e quattro i lati ma il nervo mantiene la sua forma. Il grado 3, severo, indica che la radice nervosa appare appiattita o collassata. Nello studio originale, due radiologi che usavano questa scala hanno mostrato un accordo quasi perfetto.
Di solito il referto indica anche la causa: un bulging discale, osteofiti, un legamento ispessito o faccette articolari ingrossate, descritte nella pagina sulla sindrome delle faccette articolari. Alterazioni degenerative come queste sono frequenti anche in persone che non hanno alcun mal di schiena.
Quando la stenosi foraminale cambia il percorso di cura
La stenosi si diagnostica a partire dalla storia dei sintomi, tipicamente un dolore alla gamba che compare stando in piedi o camminando e si attenua piegandosi in avanti, e viene poi confermata con RM o TC. Il trattamento di prima linea comprende la modifica delle attività, la terapia del dolore e la fisioterapia. L'intervento chirurgico per allargare lo spazio è un'opzione per pazienti selezionati in cui il dolore e le limitazioni persistono nonostante queste cure, ed è guidato dal livello che corrisponde ai sintomi.
Domande sulla stenosi foraminale da fare al medico
- Quale livello e quale lato sono ristretti, e quale radice nervosa passa da lì?
- Quel nervo spiega dove avverto dolore, intorpidimento o debolezza?
- Il restringimento è causato dal disco, dalla faccetta articolare o da un legamento ispessito?
- Che cosa renderebbe opportuno valutare un intervento chirurgico nel mio caso?
Come appare la stenosi spinale alla RM
- Restringimento del canale centrale con misurazione del diametro anteroposteriore
- Stenosi del recesso laterale con compressione della radice nervosa
- Stenosi foraminale con impingement della radice nervosa
- Ipertrofia del legamento giallo che contribuisce alla stenosi
- Ipertrofia dell'articolazione zigapofisaria e cisti sinoviali
- Bulging discale come componente della stenosi
- Compressione del midollo spinale con o senza alterazioni del segnale T2 (mielopatia)
Domande frequenti
Come si misura la gravità della stenosi spinale alla RMN?
Il sistema di Schizas classifica la stenosi centrale in base alla morfologia del sacco durale alla RM. La stenosi foraminale ha una classificazione di Lee separata. La gravità all’imaging deve essere interpretata insieme ai sintomi.
Quali variazioni del segnale RMN indicano un compromesso neurologico attivo nella stenosi?
Le alterazioni di Modic Tipo I nelle limitanti somatiche adiacenti (segnale T1 basso, T2 alto indicante edema del midollo osseo e infiammazione attiva) correlano con dolore assiale sintomatico sovrapposto ai sintomi stenotici. La degenerazione discale di grado Pfirrmann IV–V al livello stenotico conferma l'eziologia degenerativa cronica. Le zone ad alta intensità (HIZ) nell'anulus rappresentano fissurazioni anulari. Nelle immagini T2 assiali, la perdita del bordo brillante del liquor attorno al sacco durale e l'aggregazione delle radici nervose indicano una compressione funzionalmente significativa. La mielopatia nella stenosi cervicale è suggerita dall'iperintensità T2 nel midollo spinale (mielomalacia), un segno prognostico negativo.
Quando è indicata la chirurgia per la stenosi spinale?
Nello studio SPORT, i pazienti operati per stenosi spinale sintomatica hanno mantenuto miglioramenti maggiori del dolore e della funzione rispetto a quelli trattati senza intervento per quattro anni.
Fonti
- Schizas C, Theumann N, Burn A, et al. Qualitative grading of severity of lumbar spinal stenosis based on the morphology of the dural sac on magnetic resonance images. Spine (Phila Pa 1976). 2010;35(21):1919-1924.
- Lee S, Lee JW, Yeom JS, et al. A practical MRI grading system for lumbar foraminal stenosis. AJR Am J Roentgenol. 2010;194(4):1095-1098.
- Katz JN, Zimmerman ZE, Mass H, Makhni MC. Diagnosis and management of lumbar spinal stenosis: a review. JAMA. 2022;327(17):1688-1699.
- Brinjikji W, Luetmer PH, Comstock B, et al. Systematic literature review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations. AJNR Am J Neuroradiol. 2015;36(4):811-816.
- Weinstein JN, Tosteson TD, Lurie JD, et al. Surgical versus nonoperative treatment for lumbar spinal stenosis four-year results of the Spine Patient Outcomes Research Trial. Spine (Phila Pa 1976). 2010;35(14):1329-1338.
- Kreiner DS, Shaffer WO, Baisden JL, et al. An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of degenerative lumbar spinal stenosis (update). Spine J. 2013;13(7):734-743.
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