Types de lésions rachidiennes expliqués : discales, facettaires et vertébrales

Bombement discal

Un bombement discal est défini comme du tissu discal s'étendant au-delà des marges des plateaux vertébraux sur plus de 25 % de la circonférence du disque (soit plus de 180 degrés). Une extension à base large sur 25 à 50 % de la circonférence est appelée bombement à large base ; une extension sur 50 à 100 % est un bombement diffus. Les bombements représentent généralement une discopathie dégénérative plutôt qu'un événement mécanique focal. Les fibres annulaires externes (l'enveloppe fibreuse du disque) restent intactes, et le noyau discal n'a pas dépassé ses limites normales.

À l'IRM, un bombement discal apparaît comme une convexité externe lisse, symétrique ou asymétrique du bord discal sur les coupes axiales. Comme un bombement implique un large arc de la circonférence du disque, il est moins susceptible de comprimer une racine nerveuse unique qu'une protrusion ou une extrusion focale de même hauteur. De nombreux bombements discaux sont des découvertes fortuites asymptomatiques, en particulier chez les adultes de plus de 40 ans, où la dégénérescence est une composante normale du vieillissement.

Protrusion discale

Une protrusion discale est une hernie focale dans laquelle la base du matériel discal déplacé (mesurée au niveau du bord du disque) est plus large que le dôme de la hernie dans tous les plans. En termes simples, le matériel discal qui a migré vers l'extérieur est plus étroit à son extrémité qu'à son origine. Cela distingue une protrusion d'une extrusion (voir ci-dessous). Les protrusions sont dites focales lorsqu'elles impliquent moins de 25 % de la circonférence du disque, et à large base lorsqu'elles impliquent 25 à 50 %.

À l'IRM, une protrusion apparaît comme une convexité focale sur les images T2 axiales, souvent avec une hypointensité T2 (signal sombre) reflétant les fibres annulaires qui contraignent encore le disque. Les protrusions peuvent comprimer la racine nerveuse de passage ou de sortie et produire des symptômes radiculaires — douleur, engourdissement ou faiblesse irradiant dans le membre inférieur. Une fissure annulaire (anciennement appelée déchirure annulaire) est une disruption radiale des fibres annulaires qui accompagne souvent les protrusions et apparaît comme une tache T2 hyperintense focale sur le bord postérieur du disque, appelée zone à haute intensité de signal (HIZ).

Extrusion discale

Une extrusion discale est une hernie dans laquelle le dôme du matériel discal déplacé est plus large que sa base dans au moins un plan d'imagerie — la géométrie inverse d'une protrusion. Imaginez presser du dentifrice à travers une petite ouverture : le matériau qui s'échappe est plus large que l'espace par lequel il est passé. Cela se produit car les fibres annulaires se sont rompues et le nucleus pulposus a migré à travers le défect. Le fragment extrudé reste relié au disque parent par un pédicule de matériel discal.

À l'IRM, une extrusion apparaît comme une masse focale de signal discal nettement plus large que l'espace dans l'anneau par lequel elle s'est échappée. Les extrusions peuvent migrer vers le haut ou vers le bas le long de la face postérieure du corps vertébral, comprimant potentiellement des racines nerveuses ou le sac dural à des niveaux adjacents au disque parent. Les extrusions sont plus susceptibles de causer des symptômes neurologiques significatifs que les protrusions. Pour un aperçu des pathologies discales, consultez notre page sur la hernie discale.

Séquestration discale (fragment libre)

La séquestration est la forme la plus avancée de hernie discale. Le fragment discal extrudé perd toute continuité avec le disque parent et devient un fragment libre dans le canal rachidien ou le foramen. Comme le fragment n'est plus attaché, il peut migrer sur des distances importantes — vers le haut, vers le bas ou même en arrière — et peut se retrouver loin du niveau discal d'origine à l'IRM.

À l'IRM, les fragments séquestrés présentent souvent un signal T2 différent du disque parent car ils se dessèchent et sont résorbés avec le temps. Paradoxalement, les grands fragments séquestrés se résorbent parfois spontanément par phagocytose médiée par le système immunitaire, ce qui explique que certains patients présentant initialement une sciatique sévère s'améliorent significativement en 6 à 12 semaines de traitement conservateur. Lorsque les déficits neurologiques sont progressifs ou en cas de syndrome de la queue de cheval, l'ablation chirurgicale est urgente.

Syndrome facettaire

Les articulations facettaires (également appelées articulations zygapophysaires) sont des articulations synoviales appariées situées à la partie postérieure du rachis qui guident le mouvement vertébral et préviennent la rotation et la translation excessives. Le syndrome facettaire désigne la douleur résultant des modifications dégénératives de ces articulations : perte du cartilage articulaire, sclérose sous-chondrale, formation d'ostéophytes aux bords articulaires et pincement articulaire. L'arthropathie facettaire est extrêmement fréquente avec le vieillissement et constitue l'une des principales sources de lombalgie axiale.

À l'IRM, la dégénérescence facettaire apparaît comme une hypointensité T2 (signal sombre) dans l'espace articulaire reflétant la perte de cartilage, des ostéophytes sous forme de projections osseuses à signal bas aux bords articulaires, et une hyperintensité T2 (signal brillant) dans l'articulation facettaire elle-même en présence d'un kyste synovial ou d'une synovite. Les kystes synoviaux peuvent s'étendre dans le récessus latéral ou le foramen neural et comprimer une racine nerveuse, mimant cliniquement une hernie discale. La douleur d'origine facettaire s'aggrave typiquement à l'extension et lors des inclinaisons latérales, contrairement à la douleur discogénique qui s'aggrave à la flexion.

Fractures vertébrales (par compression et comminutives)

Les fractures vertébrales sont classifiées principalement selon l'atteinte du mur postérieur du corps vertébral. Une fracture par compression implique une défaillance du corps vertébral antérieur sous charge axiale avec perte de hauteur antérieure ; le mur postérieur reste intact. Les fractures par compression sont plus fréquentes dans l'os ostéoporotique et surviennent souvent avec un traumatisme minime ou nul — une toux ou le fait de se lever d'une chaise peuvent suffire. À l'IRM, les fractures par compression aiguës présentent une hyperintensité T2 diffuse (œdème médullaire osseux) et un signal T1 réduit (sombre) de la vertèbre atteinte, ce qui distingue les fractures aiguës des fractures chroniques.

Une fracture comminutive (burst fracture) implique une défaillance des corticales vertébrales antérieure et postérieure, avec rupture du mur postérieur et rétropulsion potentielle de fragments osseux dans le canal rachidien. Les fractures comminutives comportent un risque de compression médullaire ou de la queue de cheval et nécessitent une évaluation urgente. À l'IRM, la comminution du mur postérieur et les fragments osseux rétropulsés réduisant le diamètre canalaire sont les caractéristiques distinctives d'une simple fracture par compression. La compromission du canal rachidien et l'état neurologique guident la décision entre stabilisation chirurgicale et traitement conservateur.

Sténose (canalaire centrale, du récessus latéral et foraminale)

La sténose rachidienne désigne le rétrécissement des espaces neuraux, et ses conséquences cliniques dépendent de l'espace rétréci et des structures neurales comprimées. La sténose canalaire centrale est un rétrécissement du canal rachidien central, qui contient le sac dural, la moelle épinière (dans le rachis cervical et thoracique) ou la queue de cheval (dans le rachis lombaire). Une sténose centrale sévère provoque une claudication neurogène — douleur des membres inférieurs, sensation de lourdeur et faiblesse s'aggravant à la station debout et à la marche et s'améliorant en position assise ou en se penchant en avant.

La sténose du récessus latéral comprime la racine nerveuse de passage lors de son trajet du sac dural vers le foramen. Dans le rachis lombaire, la racine de passage en L4–L5 est la racine L5 ; en L5–S1, c'est la racine S1. La sténose foraminale comprime la racine nerveuse de sortie dans le foramen neural — la racine de sortie en L4–L5 est la racine L4 ; en L5–S1, c'est la racine L5. Distinguer quelle racine est comprimée (de passage versus de sortie) explique le pattern dermatomal des symptômes et guide la planification chirurgicale. Les hernies discales extraforaminales (extra-latérales) peuvent comprimer la racine de sortie après qu'elle ait entièrement quitté le foramen.

Points clés à retenir

• Bombement : plus de 25 % de la circonférence du disque dépasse le plateau vertébral — étendu, souvent dégénératif et fréquemment asymptomatique
• Protrusion : base plus large que le dôme ; les fibres annulaires contraignent le disque — le type de hernie focale le plus fréquent
• Extrusion : dôme plus large que la base ; l'anneau fibreux s'est rompu — plus susceptible de provoquer une compression nerveuse et des symptômes radiculaires
• Séquestration : fragment libre séparé du disque parent ; peut se résorber spontanément mais peut également migrer et provoquer un syndrome de la queue de cheval
• Le syndrome facettaire provoque une douleur axiale aggravée par l'extension ; les kystes synoviaux peuvent mimer une hernie discale en comprimant une racine nerveuse
• Le type de sténose détermine quelle racine est comprimée : canal central (queue de cheval), récessus latéral (racine de passage), foramen (racine de sortie)

Questions fréquentes