Signes d’imagerie du syndrome facettaire : arthropathie, épanchement et rétrécissement foraminal
Le syndrome des articulations facettaires est une cause fréquente de douleur axiale du dos et du cou résultant de modifications dégénératives des articulations zygapophysaires (facettaires). Ces articulations synoviales supportent environ 20 % de la charge axiale vertébrale et sont susceptibles d'arthrose, particulièrement aux niveaux L4-L5 et L5-S1. L'arthropathie facettaire peut produire une douleur localisée, des trajets de douleur projetée et une sténose foraminale secondaire par modifications hypertrophiques. L'IRM et le scanner/TDM fournissent des informations complémentaires sur la dégénérescence facettaire.
Symptômes fréquents
- Douleur axiale dorsale ou cervicale typiquement unilatérale qui s'aggrave avec l'extension rachidienne et la rotation vers le côté atteint
- Douleur référée selon un trajet non dermatomal vers la fesse et la face postérieure de la cuisse (lombaire) ou l'épaule et la région péri-scapulaire (cervicale) sans radiculopathie
- Raideur matinale qui s'améliore avec les mouvements doux et s'aggrave après des postures statiques prolongées
- Douleur à la palpation profonde sur les articulaires postérieures à un ou deux travers de doigt de la ligne médiane
- Soulagement de la douleur en posture fléchie penchée en avant comme lors de la poussée d'un chariot de supermarché (variante de pseudo-claudication dans la sténose associée)
- Absence de déficits neurologiques à l'examen sauf en cas de sténose foraminale coexistante
L'IRM est utile pour l'épanchement facettaire, l'œdème médullaire, les kystes synoviaux et l'atteinte nerveuse adjacente, tandis que le scanner est plus performant pour les ostéophytes, la sclérose et le détail osseux des pars ou des éléments postérieurs. Si la douleur suit un territoire dermatomal, comparez les images avec une hernie discale ; si un œdème sacro-iliaque ou une lombalgie inflammatoire est présent, comparez plutôt avec une spondylarthrite ankylosante. Un clinicien doit vérifier si les constatations d'imagerie correspondent au profil douloureux avant tout projet d'injection ou d'ablation.
Hypertrophie des articulaires postérieures sur un compte rendu d'IRM : que signifie-t-elle ?
L'hypertrophie des articulaires postérieures signifie que les petites articulations paires situées à l'arrière de la colonne, les articulations zygapophysaires, ont augmenté de volume avec l'usure. C'est un signe d'arthrose zygapophysaire, qui s'accompagne généralement d'un pincement articulaire et d'ostéophytes. Elle peut réduire l'espace disponible pour les nerfs, mais à elle seule, elle ne prouve pas que ces articulations sont à l'origine de vos douleurs.
Formulations habituelles sur les articulaires postérieures dans les comptes rendus du rachis
- « Discrète hypertrophie bilatérale des articulaires postérieures en L4–L5 »
- « Arthropathie des articulaires postérieures » ou « remaniements dégénératifs des articulaires postérieures »
- « Arthropathie hypertrophique des articulaires postérieures avec discret épanchement articulaire »
- « Hypertrophie des articulaires postérieures et du ligament jaune rétrécissant le récessus latéral »
Comment l'hypertrophie des articulaires postérieures est classée en légère, modérée ou sévère
Une échelle courante en quatre stades va du grade 0, articulation normale, au grade 3. Le grade 1 correspond à un pincement, à de petits ostéophytes ou à une légère hypertrophie des processus articulaires ; le grade 2 à des ostéophytes ou une hypertrophie modérés avec de discrètes érosions osseuses ; le grade 3 à de gros ostéophytes, une hypertrophie importante, des érosions ou de petits kystes sous la surface articulaire. Le scanner montre le mieux les modifications osseuses, mais dans l'étude qui les a comparés, l'IRM et le scanner concordaient à un grade près pour 95 à 97 % des articulations : un scanner supplémentaire n'est donc pas nécessaire uniquement pour grader les articulaires postérieures.
Quand l'hypertrophie des articulaires postérieures a-t-elle de l'importance ?
L'usure des articulaires postérieures devient plus fréquente avec l'âge et avec la dégénérescence du disque voisin. Elle compte surtout lorsque l'articulation hypertrophiée rétrécit l'espace d'une racine nerveuse, comme décrit sur la page sténose du canal rachidien. Savoir si les articulaires postérieures sont à l'origine de la douleur relève de l'examen clinique : le NICE indique qu'une imagerie n'est pas nécessaire avant une dénervation par radiofréquence, proposée uniquement après un bloc diagnostique positif de la branche médiale.
Questions à poser sur l'hypertrophie des articulaires postérieures
- Est-elle légère, modérée ou sévère, et de quel côté ?
- Cela rétrécit-il l'espace d'une racine nerveuse ?
- Y a-t-il aussi un épanchement articulaire ou un kyste synovial ?
- Un bloc diagnostique permettrait-il de savoir si ces articulations sont à l'origine de ma douleur ?
Ce que nous recherchons à l'imagerie
- Hypertrophie articulaire facettaire avec formation d'ostéophytes et pincement articulaire
- Épanchement articulaire facettaire indiquant une inflammation active ou une instabilité
- Kyste synovial provenant de la capsule articulaire facettaire comprimant le sac thécal
- Sclérose sous-chondrale et modifications érosives au sein des surfaces articulaires
- Ostéophytes, sclérose ou phénomène du vide démontrés au scanner lorsque le détail osseux clarifie la sévérité
- Sténose foraminale résultant de l'empiétement par hypertrophie facettaire
- Épaississement du ligament jaune associé à la dégénérescence des éléments postérieurs
Questions fréquentes
Comment le syndrome facettaire est-il diagnostiqué à l'imagerie ?
L’imagerie peut montrer une dégénérescence facettaire sans prouver que l’articulation est douloureuse. L’évaluation clinique et les blocs des branches médiales complètent le bilan. Le consensus lombaire cité de 2020 recommande un bloc pronostique unique avec plus de 50 % de soulagement en pratique clinique ; d’autres recommandations et organismes payeurs peuvent exiger un seuil supérieur ou deux blocs.
Qu'est-ce que la neurotomie par radiofréquence des branches médiales et quelle est son efficacité ?
La radiofréquence utilise la chaleur pour interrompre la transmission douloureuse par les branches médiales. Le consensus lombaire cité de 2020 conclut à un bénéfice possible chez des patients bien sélectionnés ; les blocs aident à prédire la réponse. Le soulagement n’est ni garanti ni permanent. Les seuils et le nombre de blocs varient selon les recommandations et les payeurs ; l’indication nécessite une évaluation clinique.
En quoi le syndrome des articulations facettaires diffère-t-il du dysfonctionnement de l'articulation sacro-iliaque ?
Dans une étude, au moins trois tests positifs parmi six tests de provocation sacro-iliaque avaient une sensibilité de 94 % et une spécificité de 78 % par rapport à une infiltration diagnostique.
Puis-je utiliser un visualiseur d'IRM de la colonne vertébrale pour vérifier une arthropathie facettaire ?
Oui. Un visualiseur d'IRM de la colonne vertébrale peut vous aider à inspecter les séquences axiales et sagittales pour rechercher du liquide facettaire, des kystes, une sténose et une dégénérescence asymétrique avant une visite chez un clinicien. Les constatations du visualiseur IRM doivent rester une orientation uniquement : la douleur facettaire est confirmée par l'examen clinique et les blocs diagnostiques des branches médiales, pas par l'apparence d'imagerie seule.
Sources
- Weishaupt D, Zanetti M, Boos N, Hodler J. MR imaging and CT in osteoarthritis of the lumbar facet joints. Skeletal Radiol. 1999;28(4):215-219.
- Kalichman L, Hunter DJ. Lumbar facet joint osteoarthritis: a review. Semin Arthritis Rheum. 2007;37(2):69-80.
- Cohen SP, Raja SN. Pathogenesis, diagnosis, and treatment of lumbar zygapophysial (facet) joint pain. Anesthesiology. 2007;106(3):591-614.
- Laslett M, Aprill CN, McDonald B, Young SB. Diagnosis of sacroiliac joint pain: validity of individual provocation tests and composites of tests. Man Ther. 2005;10(3):207-218.
- Cohen SP, Bhaskar A, Bhatia A, et al. Consensus practice guidelines on interventions for lumbar facet joint pain from a multispecialty, international working group. Reg Anesth Pain Med. 2020;45(6):424-467.
- National Institute for Health and Care Excellence. Low back pain and sciatica in over 16s: assessment and management (NG59).
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