Sciatique : signes à l’IRM et à la radiographie

Le nerf sciatique est formé par les racines nerveuses L4–S3. Cliniquement, les racines les plus fréquemment comprimées sont L4 (face médiale de la jambe, faiblesse de l'extension du genou, réflexe rotulien diminué), L5 (dos du pied et gros orteil, faiblesse de l'extenseur de l'hallux, pas de perte de réflexe fiable) et S1 (bord latéral du pied et petit orteil, faiblesse de la flexion plantaire, réflexe achilléen diminué). La cartographie dermatomale guide quel niveau prioriser à l'IRM. Le nerf fémoral (L2–L4) ne fait pas partie du nerf sciatique mais peut causer une douleur similaire de la cuisse antérieure — un test d'étirement fémoral positif (douleur lors de l'extension de la hanche en procubitus) implique une compression des racines L2–L4, le distinguant de la vraie sciatique.

La sciatique est un complexe symptomatique — douleur radiculaire dans le territoire du nerf sciatique — plutôt qu'un diagnostic isolé. La cause sous-jacente la plus fréquente est une hernie discale lombaire postérolatérale (contribuant à 85–90 % des cas), où le nucleus pulposus comprime mécaniquement et irrite chimiquement la racine nerveuse. Les autres causes incluent la sténose foraminale par ostéophytes, le syndrome du piriforme (extraspinal), la pathologie de l'articulation sacro-iliaque, les kystes synoviaux des facettes lombaires, l'hématome épidural ou une néoplasie. L'IRM du rachis lombaire est le standard d'imagerie pour identifier la cause structurelle et confirmer le niveau. Lorsque l'IRM ne montre pas de lésion compressive, l'électromyographie (EMG) et les études de conduction nerveuse aident à localiser la pathologie et à exclure une neuropathie périphérique ou une plexopathie.

Le syndrome de la queue de cheval est une urgence chirurgicale résultant de la compression des racines nerveuses sacrées (S2 à S5) sous le cône médullaire L1. Les signes d'alarme comprennent une nouvelle faiblesse bilatérale des membres inférieurs ou une sciatique, une anesthésie en selle (engourdissement du périnée, des faces internes des cuisses et des organes génitaux en distribution S3 à S5), et une dysfonction de la vessie (rétention urinaire avec incontinence par regorgement étant la plus sensible), de l'intestin (incontinence fécale) ou des organes sexuels. Tout patient présentant une sciatique avec des symptômes vésicaux ou intestinaux nécessite une IRM d'urgence le jour même et une décompression chirurgicale urgente — typiquement dans les 24 à 48 heures suivant l'apparition des symptômes — pour maximiser la récupération neurologique.