شرح تصنيف Pfirrmann للقرص: من الدرجة I إلى V على MRI

الدرجة I: قرص سليم

يُعدّ القرص من الدرجة I طبيعيًا وصحيًا. وعلى MRI السهمي المرجّح بـ T2، تبدو النواة اللبية — وهي اللب الداخلي الشبيه بالهلام للقرص — بيضاء ساطعة، وهي علامة على أنها جيدة الإماهة وتحتوي على نسبة ماء مرتفعة. ويكون الحد الفاصل بين النواة والحلقة الليفية المحيطة (الحلقة الخارجية القوية) واضحًا وحادًا. ويكون ارتفاع القرص طبيعيًا بالنسبة للمستوى الفقري. والأقراص من الدرجة I شائعة لدى الأطفال والمراهقين واليافعين، وتمثل خط الأساس الذي تُقاس به جميع الدرجات الأخرى.

الدرجة الثانية: تنكس خفيف

لا يزال القرص من الدرجة II يبدو ساطعًا في الغالب على تصوير T2، لكن الإشارة لم تعد متجانسة تمامًا. وقد تُرى أشرطة رمادية أفقية خفيفة داخل النواة — وتمثل هذه التغيرات تشكّل نسيج ليفي مبكر مع بدء فقدان القرص للماء. ولا يزال التمييز بين النواة والحلقة مرئيًا، ويظل ارتفاع القرص طبيعيًا. وتُعدّ تغيرات الدرجة II شائعة جدًا لدى البالغين بدءًا من منتصف العشرينات فصاعدًا، وتُعتبر عمومًا ضمن نطاق التغيرات الطبيعية المرتبطة بالعمر. والغالبية العظمى من الأشخاص ذوي الأقراص من الدرجة II لا يعانون من أعراض مرتبطة بتلك الأقراص.

الدرجة الثالثة: تنكس متوسط

في الدرجة الثالثة فقدت النواة نسبة كبيرة من محتواها المائي وتظهر كإشارة رمادية متوسطة بدلًا من الأبيض الساطع على تصوير T2. ويصبح الحد الفاصل الحاد بين النواة والحلقة لامعًا أو غير واضح، ما يجعل على اختصاصي الأشعة تحديد أين تنتهي واحدة وتبدأ الأخرى أصعب. ويكون ارتفاع القرص طبيعيًا إلى منخفضًا قليلًا. وتُعد الدرجة الثالثة الدرجة التي يبدأ فيها المرضى غالبًا بالشعور بألم قطني متقطع أو تيبس — لكن من الشائع أيضًا العثور على أقراص من الدرجة الثالثة لدى أشخاص لا أعراض لديهم إطلاقًا. وتبقى المطابقة السريرية مع الأعراض والفحص السريري والقصة المرضية ضرورية قبل استنتاج أي شيء.

الدرجة الرابعة: تنكس شديد

الدرجة الرابعة هي الدرجة التي تثير قلق المرضى غالبًا، جزئيًا لأنها تبدو شديدة وجزئيًا لأن اختصاصيي الأشعة يصفونها بعبارات صارمة. في تصوير T2 تكون إشارة القرص رمادية داكنة إلى سوداء تقريبًا، ما يدل على جفاف شديد. لم يعد هناك أي تمايز واضح بين النواة والحلقة — فقد فقد القرص بنيته ذات الحجرتين وأصبح يبدو ككتلة داكنة واحدة. يكون ارتفاع القرص منخفضًا بدرجة خفيفة إلى متوسطة مقارنةً بالمستويات المجاورة. وعلى الرغم من المظهر الدرامي، فإن القرص من الدرجة الرابعة لا يشخّص أي شيء بحد ذاته، ولا يتنبأ بالحاجة إلى الجراحة، ولا يعني ألمًا دائمًا. يعيش كثير من المرضى الذين لديهم أقراص من الدرجة الرابعة في مستوى أو أكثر حياة نشطة وخالية من الألم.

تنطوي الأقراص من الدرجة الرابعة على خطر أعلى لتطور ألم أسفل الظهر الميكانيكي مقارنةً بالأقراص من الدرجة الأولى أو الثانية، كما أنها أكثر ارتباطًا بالانفتاقات القرصية، وتبدلات الصفيحة النهائية، واعتلال مفاصل الوجيهات على المستوى نفسه. لكن السؤال الذي سيطرحه عليك اختصاصي العمود الفقري ليس: "ما درجة بفيرمان؟" بل: "هل تفسر هذه النتيجة التصويرية الأعراض المحددة لهذا المريض؟" للحصول على نظرة أوسع على حالات الأقراص، راجع صفحتنا عن القرص المنفتق.

الدرجة الخامسة: قرص منهار

تمثل الدرجة الخامسة التنكس النهائي للقرص. تكون إشارة T2 سوداء بالكامل — وقد فقد القرص تقريبًا كل محتواه المائي. تكون المسافة القرصية منهارة بشدة أو بالكامل، وقد تكاد الأجسام الفقرية فوقه وتحته تتلامس. وفي بعض الحالات تُطمَس المسافة القرصية تمامًا. تُشاهد الأقراص من الدرجة الخامسة غالبًا لدى كبار السن أو عند المستويات التي تعرضت لعقود من التحميل الميكانيكي غير الطبيعي. وفي هذه المرحلة يكون القرص عمليًا خامدًا — إذ لم تعد لديه قدرة تُذكر على الانفتاق لأنه لم يتبقَّ أي مادة نَوَوية سائلة، وتميل مصادر الألم في مستويات الدرجة الخامسة إلى أن تكون مفاصل الوجيهات والصفيحات النهائية والأنسجة الرخوة المحيطة، وليس القرص نفسه.

لماذا لا تتنبأ الدرجة بالألم

هذه ربما أهم فكرة سريرية في تصوير العمود الفقري، وهي مدعومة بعقود من الأبحاث. وجدت دراسة فارقة عام 2015 نُشرت في American Journal of Neuroradiology أن 37% من البالغين بعمر 20 عامًا دون أعراض لديهم تنكس في الأقراص على MRI، وترتفع النسبة إلى 96% بعمر 80 عامًا. وُجدت تغيرات Pfirrmann من الدرجة III أو IV لدى 30 إلى 60% من البالغين الخالين من الألم عبر عدة دراسات سكانية كبيرة. إن القرص ليس وحده مولّد الألم في العمود الفقري — فالمفاصل الوجيهية، والعضلات، والأربطة، وصفائح النهاية، والمفصل العجزي الحرقفي يمكن أن تُحدث الأعراض نفسها تمامًا. علاوة على ذلك، غالبًا ما تكون العوامل النفسية، وجودة النوم، واللياقة البدنية، ومتطلبات العمل، مؤشرات أقوى على الإعاقة الناتجة عن ألم أسفل الظهر من درجة الصورة.

ولهذا يعتمد اختصاصيو العمود الفقري على الترابط السريري — أي مطابقة ما تُظهره الصورة مع تاريخ المريض والفحص السريري وتوزع الأعراض — بدلًا من التعامل مع تقرير MRI بمعزل. إن قرصًا من الدرجة IV عند L5–S1 لدى عدّاء ماراثون عمره 45 عامًا بلا أعراض جذريّة أو فحص عصبي طبيعي يختلف سريريًا تمامًا عن الموجود نفسه لدى مريض يعاني اعتلالًا جذريًا شديدًا من الجذر S1 مع ضعف في القدم.

الآثار العملية للعلاج

في الدرجات I إلى III مع أعراض غائبة أو خفيفة، يكون العلاج عادةً تحفظيًا: إعادة تأهيل قائمة على التمارين، وتقوية العضلات المركزية، ومسكنات عند الحاجة، وتعديل النشاط. تستجيب الدرجتان IV وV مع ألم أسفل الظهر الميكانيكي جيدًا للعلاج الفيزيائي الموجّه إلى التثبيت، وإدارة الأحمال، واللياقة الهوائية. يتدبر معظم الأشخاص المصابين بتدهور من الدرجة IV أو V أعراضهم بنجاح دون جراحة.

الجراحة نادرًا ما تُطرح بناءً على درجة Pfirrmann وحدها. فالاعتبار الجراحي تحدده المضاعفات البنيوية للتنكس — مثل الفتق القرصي الكبير المسبب لانضغاط الجذر العصبي، أو التضيق الشديد في القناة الشوكية المسبب للعرج العصبي، أو الانزلاق الفقاري المسبب لعدم الاستقرار — وليس درجة القرص نفسها. وحتى في هذه الحالات، تُعرض الجراحة عادةً فقط بعد تجربة كافية من العلاج التحفظي (عادةً 6 إلى 12 أسبوعًا)، إلا إذا كانت العجزات العصبية تتفاقم بسرعة أو كانت متلازمة ذيل الفرس موجودة. ولمزيد من المعلومات حول أنواع إصابات العمود الفقري ودلالاتها العلاجية، راجع دليلنا عن شرح أنواع إصابات العمود الفقري.

أهم النقاط

• تقيس درجات Pfirrmann من I إلى V تنكس القرص على MRI السهمي T2 استنادًا إلى شدة الإشارة، والتمييز بين النواة والحلقة، وارتفاع القرص
• الدرجة الأعلى لا تعني ألمًا أكثر — فبين 30 و60 في المئة من البالغين غير العرضيين لديهم أقراص من الدرجة III أو IV
• الدرجة I سليمة؛ الدرجة II تُظهر عدم تجانس مبكرًا؛ الدرجة III لها إشارة متوسطة وحدود باهتة؛ الدرجتان IV وV داكنتان مع نقص في الارتفاع
• تُعدّ الأقراص من الدرجة الخامسة في مرحلة متقدمة نهائيًا، لكنها نادرًا ما تكون المصدر الأساسي للألم — إذ تتولى مفاصل الوجيهات والصفيحات النهائية دور مصادر الألم في تلك المرحلة
• تُحدَّد الجراحة بالمضاعفات البنيوية (الفتق، التضيق، عدم الاستقرار)، وليس بدرجة Pfirrmann بحد ذاتها
• يلزم دائمًا وجود ارتباط سريري — أي مطابقة التصوير مع الأعراض والفحص الخاصين بك —؛ عالج المريض، لا التصوير بالرنين المغناطيسي

الأسئلة الشائعة