Omurga Yaralanma Tipleri Açıklandı: Disk, Faset ve Vertebral

Disk Bombesi

Disk bulging, disk dokusunun vertebral son plak kenarlarını aşarak disk çevresinin yüzde 25'inden fazlasına (180 dereceden fazla) uzanması olarak tanımlanır. Çevrenin %25–50'sini kapsayan geniş tabanlı uzanım geniş tabanlı bulging; %50–100'ünü kapsayan uzanım ise diffüz bulging olarak adlandırılır. Bulging genellikle fokal bir mekanik olaydan çok dejeneratif disk hastalığını temsil eder. Dış annüler lifler (diski saran fibröz kılıf) sağlam kalır ve disk nükleusu normal sınırını terk etmemiştir.

MR'da disk bulgesi, aksiyel görüntülerde disk kenarında düzgün, simetrik veya asimetrik dışa doğru konveks bir çıkıntı olarak görünür. Bir bulge, diskin çevresinin geniş bir yayı boyunca uzandığı için, aynı yükseklikteki fokal protrüzyon veya ekstrüzyona göre tek bir sinir kökünü sıkıştırma olasılığı daha düşüktür. Özellikle 40 yaş üzerindeki erişkinlerde birçok disk bulgesi, dejenerasyonun yaşlanmanın normal bir parçası olduğu asemptomatik tesadüfi bulgulardır.

Disk Protrüzyonu

Disk protrüzyonu, yer değiştirmiş disk materyalinin tabanının (disk kenarında ölçülen) herhangi bir düzlemde herniasyon kubbesinden daha geniş olduğu fokal bir herniasyondur. Basitçe söylemek gerekirse, dışarı taşan disk materyali çıkış noktasında olduğundan daha dardır. Bu, protrüzyonu ekstrüzyondan ayırır (aşağıya bakın). Protrüzyonlar, disk çevresinin %25'inden azını kapsadıklarında fokal; %25–50'sini kapsadıklarında ise geniş tabanlı olarak tanımlanır.

MR'da protrüzyon, aksiyel T2 ağırlıklı görüntülerde fokal bir konvekslik olarak görünür; sıklıkla annüler liflerin diski hâlâ sınırlamasını yansıtan T2 hipointensitesi (koyu sinyal) ile birliktedir. Protrüzyonlar, geçen ya da çıkan sinir kökünü sıkıştırabilir ve bacağa yayılan ağrı, uyuşma veya güçsüzlük şeklinde radiküler semptomlara yol açabilir. Annüler fissür (eski adıyla annüler yırtık), protrüzyonlara sıklıkla eşlik eden annüler liflerin radyal bir bozulmasıdır ve posterior disk kenarında yüksek yoğunluk alanı (HIZ) adı verilen fokal T2 parlak noktası olarak görünür.

Disk Ekstrüzyonu

Disk ekstrüzyonu, yer değiştirmiş disk materyalinin kubbesinin en az bir görüntüleme düzleminde tabanından daha geniş olduğu bir herniasyon şeklidir — protrüzyonun ters geometrisi. Bir diş macununu küçük bir açıklıktan sıkmak gibi düşünün: dışarı çıkan materyal, çıktığı aralıktan daha geniştir. Bu, annüler lifler yırtıldığı ve nükleus pulpozus defekten geçtiği için olur. Ekstrüde fragman, ana diskle disk materyalinden oluşan bir pedikül ile bağlantılı kalır.

MR'da ekstrüzyon, kaçtığı annüler açıklıktan açıkça daha geniş olan fokal bir disk sinyali kütlesi olarak görünür. Ekstrüzyonlar, parent disk seviyesine komşu vertebra korpusu boyunca yukarı veya aşağı göç edebilir ve potansiyel olarak komşu seviyelerde sinir köklerini ya da thekal keseyi sıkıştırabilir. Ekstrüzyonların belirgin nörolojik semptomlara yol açma olasılığı protrüzyonlardan daha yüksektir. Diskle ilişkili durumlara genel bakış için herniye disk sayfamıza bakın.

Disk Sekestrasyonu (Serbest Fragman)

Sekestrasyon, disk hernisinin en ileri formudur. Ekstrüde disk fragmanı, ana diskle olan tüm sürekliliğini kaybeder ve spinal kanal ya da foramende serbest yüzen bir fragman haline gelir. Fragman artık bağlı olmadığından, önemli mesafeler kat edebilir — yukarı, aşağı veya hatta arkaya — ve MR’da başlangıç disk seviyesinden oldukça uzakta bulunabilir.

MR'da sekestre parçalar, zaman içinde kuruyup rezorbe olurken sıklıkla ana diskten farklı bir T2 sinyali gösterir. Paradoksal olarak, büyük sekestre parçalar bazen immün aracılı fagositoz nedeniyle kendiliğinden rezorbe olur; bu nedenle başlangıçta şiddetli siyataljisi olan bazı hastalar 6–12 haftalık konservatif tedavide belirgin şekilde düzelir. Nörolojik defisitler ilerliyorsa veya kauda ekuina sendromu varsa, cerrahi çıkarım acildir.

Faset Eklem Sendromu

Faset eklemleri (zygapophyseal eklemler olarak da adlandırılır), omurganın arka kısmındaki çift sinovyal eklemlerdir; vertebra hareketini yönlendirir ve aşırı rotasyon ile translasyonu önler. Faset sendromu, bu eklemlerdeki dejeneratif değişikliklerden kaynaklanan ağrıyı ifade eder: eklem kıkırdağı kaybı, subkondral skleroz, eklem kenarlarında osteofit oluşumu ve eklem aralığında daralma. Faset artropatisi yaşlanmayla son derece yaygındır ve aksiyel bel ağrısının başlıca nedenlerinden biridir.

MR'da faset dejenerasyonu, eklem aralığında kıkırdak kaybını yansıtan T2 hipointensite (koyu sinyal), eklem kenarlarında düşük sinyalli kemik çıkıntıları olarak osteofitler ve sinovyal kist veya sinovit varlığında faset eklem içinde T2 hiperintensite (parlak sinyal) olarak görünür. Sinovyal kistler lateral reses veya nöral foramen içine uzanarak bir sinir kökünü sıkıştırabilir ve klinikte disk herniasyonunu taklit edebilir. Faset kaynaklı ağrı, fleksiyonla artan diskojenik ağrının aksine, genellikle ekstansiyon ve yana eğilme ile kötüleşir.

Vertebral Kırıklar (Kompresyon ve Burst)

Vertebral kırıklar, öncelikle posterior vertebral duvarın tutulumu ile sınıflandırılır. Kompresyon kırığında, aksiyel yük altında ön vertebra korpusunun çökmesi sonucu ön yükseklikte kayıp olur; posterior duvar sağlam kalır. Kompresyon kırıkları en sık osteoporotik kemikte görülür ve çoğu zaman minimal ya da hiç travma olmadan ortaya çıkar — öksürmek veya sandalyeden kalkmak bile yeterli olabilir. MR’da akut kompresyon kırıkları, etkilenen vertebrada yaygın T2 hiperintensitesi (kemik iliği ödemi) ve azalmış T1 sinyali (koyu) gösterir; bu da akut kırıkları kronik kırıklardan ayırır.

Patlama tipi kırık, hem ön hem de arka vertebral kortekslerin yetmezliğini içerir; posterior duvar bozulur ve kemik fragmanları omurilik kanalına doğru geriye itilebilir. Patlama tipi kırıklar omurilik veya kauda ekuina basısı riski taşır ve acil değerlendirme gerektirir. MR'da posterior duvarın parçalanması ve kanal çapını azaltan geriye itilmiş kemik fragmanları, basit kompresyon kırığından ayıran temel bulgulardır. Omurilik kanalının etkilenme derecesi ve nörolojik durum, cerrahi stabilizasyon ile konservatif tedavi arasındaki kararı belirler.

Stenoz (Santral, Lateral Reses ve Foraminal)

Spinal stenoz, nöral boşlukların daralmasıdır ve klinik sonuçları hangi boşluğun daraldığına ve hangi nöral yapıların komprese olduğuna bağlıdır. Santral kanal stenozu, thekal kese, spinal kord (servikal ve torakal omurgada) veya kauda equina'yı (lomber omurgada) içeren merkezi spinal kanalın daralmasıdır. Ağır santral stenoz nörojenik klodikasyona neden olur — ayakta durma ve yürüme ile kötüleşen, oturma veya öne eğilme ile düzelen bacak ağrısı, ağırlık hissi ve güçsüzlük.

Lateral reses stenozu, thekal keseden foramene doğru ilerlerken traversing sinir kökünü sıkıştırır. Lomber omurgada L4–5 düzeyindeki traversing kök L5 köküdür; L5–S1’de ise S1 köküdür. Foraminal stenoz, nöral foramende çıkan sinir kökünü sıkıştırır — L4–5’te çıkan kök L4 köküdür; L5–S1’de ise L5 köküdür. Hangi sinirin sıkıştığını ayırt etmek (traversing mi, exiting mi) dermatomal semptom paternini açıklar ve cerrahi planlamaya rehberlik eder. Far-lateral (ekstraforaminal) disk hernileri, foramen dışına tamamen çıktıktan sonra çıkan kökü sıkıştırabilir.

Önemli Noktalar

• Bulge: disk çevresinin %25'inden fazlası son plak dışına taşar — geniş, çoğu zaman dejeneratif ve sıklıkla belirtisiz
• Protrüzyon: taban kubbeden daha geniş; annüler lifler diski sınırlar — en sık görülen fokal herniasyon tipi
• Ekstrüzyon: kubbe tabandan daha geniş; anülüs yırtılmıştır — sinir sıkışması ve radiküler semptomlara neden olma olasılığı daha yüksektir
• Sekestrasyon: ana diskten ayrılmış serbest fragman; kendiliğinden rezorbe olabilir ancak yer değiştirebilir ve kauda ekuina sendromuna yol açabilir
• Faset sendromu, ekstansiyonla artan aksiyal ağrıya neden olur; sinovyal kistler bir sinir kökünü sıkıştırarak disk fıtığını taklit edebilir
• Stenoz tipi hangi sinirin komprese olduğunu belirler: santral kanal (kauda equina), lateral reses (traversing kök), foramen (çıkan kök)

Sık Sorulan Sorular